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【摘要】肝硬化是一种常见的、由不同病因引起的慢性、进行性弥漫性肝病，其病理特点为广泛肝细胞变性、坏死、纤维组织增生，并有再生小结节形成、肝脏变形变硬而成肝硬化。临床上可分为代偿期、失代偿期。肝硬化在我国发病率很高，尤其是病毒性肝炎所致的肝硬化，更有发展为肝癌，危害性很大，因此如何阻断和治疗肝纤维化及早期肝硬化是亟待解决的问题。近十多年来，我国中医药对治疗预防肝纤维化的有效作用，被越来越多的实验和临床所证实。
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）22-0356-02
西医对肝硬化按病因分类，金洪元教授认为，这对中医药治疗肝硬化有着积极的帮助。（1）病毒性肝炎肝硬化（湿热夹毒）；（2）酒精性肝硬化（痰湿脾虚）；（3）胆汁淤积性肝硬化（湿热瘀阻）；（4）代谢性肝硬化（肝肾阴虚）；（5）门静脉回流受阻性肝硬化（气滞血瘀）；（6）自身免疫性肝硬化（脾肾两虚，气滞肝郁）；（7）毒物药物性肝硬化（肝肾双亏）；同时中医药治疗肝硬化必须知悉肝硬化病变的常见并发症，有利于掌握证候和辩证治疗。
1.病机演变
肝硬化，中医学虽没有这一病名，但对其病因、症状、体征、治疗、预后，中医学文献多有详细记载和描述。根据其特点可归属中医“癥积”和“臌胀”范畴，并与“胁痛”、“黄疸”、“血证”、“昏迷”有关。
湿热、酒毒、疫毒→伤脾气郁→湿郁气滞→湿热内蕴→湿热瘀阻→肝络瘀滞→癥积→气滞血瘀→脾虚致水、血瘀致水→水湿内停→臌胀（湿热邪毒上扰心神——昏迷；伤肝动风——抽搐；热迫血出——出血；脾肾阳虚——肾不化气——水肿；肝肾阴虚——耗血、动血、动风）
2.辨证论治
金洪元教授认为，本病早期多属肝郁脾虚及气滞血瘀或湿热内蕴，以癥积辩证为主，腹水已形成，为臌胀病。多湿热内阻，伤及肝肾，可有脾肾或肝肾阴虚之别，尤以后者多见。临床所见多本虚标实、虚实夹杂，治疗原则为标本同治、攻补兼施，或急则治标，多以行气、化瘀、清化湿热、运脾化气利水、滋养肝肾为要。
（1）肝郁脾虚
主症：食欲减退，胁胀，嗳气，纳呆不香，恶心、呕吐，腹胀乏力，面黄无华，舌红苔白腻，脉弦、滑。
治法：疏肝健脾，行气消胀。
方药：柴胡疏肝汤和五味异功散。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆柴胡、郁金、赤芍、白芍、党参、炒白术、茯苓、香附、鸡内金、生麦芽、陈皮、炙甘草（不宜多用）、厚朴。
（2）气滞血瘀
主症：胁胀且刺痛，肝脾肿大，胃脘闷胀，纳呆乏力，面有红纹，蜘蛛痣，面黯黑，舌黯边瘀斑，苔薄，脉弦。
治法：理气化瘀，通络软坚。
方药：郁金、赤芍、白芍、西红花、鳖甲、丹参、香附、牡蛎、川山甲、青皮、陈皮、川楝子。
（3）水湿内阻，气虚脾弱
主症：腹胀腹大，按之软棉，脘闷纳呆，恶心，乏力，面萎黄，尿少，倦怠气短，舌红苔腻，脉滑弦。
治法：运脾，化湿，益气利水。
方药：炙黄芪、防风、茯苓、炒白术、陈皮、泽泻、香附、生薏仁、砂仁、厚朴、大腹皮；肾阳虚加车前子、肉桂。
（4）肝肾阴虚，血瘀化水
主症：形廋面黑，衄血，肝脾肿大，腹胀，溲少面黄，口干不欲饮水，肌肤干燥，失眠，心烦，五心烦热，舌红苔少，脉细数。
治法：滋养肝肾，化瘀利水。
方药：一贯煎合猪苓汤。北沙参、生地、郁金、赤芍、白芍、泽泻、猪苓、生薏仁、白茅根、麦冬、知母、滑石、泽兰。
3.随症、证加减
黄疸，加茵陈、西红花、全瓜蒌、金钱草。
腹水多，加大腹皮、冬瓜皮、牵牛子、车前草。
衄血，加北沙参、白茅根、茜草、三七、地榆、槐花。
便无力，加全瓜蒌、厚朴、肉苁蓉、大黄。
总胆红素高，加茵陈、西红花、全瓜蒌、金钱草、马齿笕。
总蛋白低，加炙黄芪、枸杞子、黄精。
蛋白倒置，加西红花、党参。
谷丙转氨酶高，加茵陈、垂盆草、白花蛇舌草、五味子（冲服）。
脾大、门静脉宽，加鳖甲、牡蛎、鸡内金、鳖甲软肝胶囊，大黄蛰虫丸。
肝大，加西红花、香附、赤芍、丹参、鳖甲、青皮、陈皮。
4.治疗体会
肝硬化是各种肝病的最后一个阶段，一般来说，以病毒性肝炎最多。金洪元教授认为，肝硬化不同阶段与中医证型有关，而证型的把握准确对疗效至关重要。急性期：湿热、疫毒、气滞为主；迁延期：湿热、脾虚、气滞为主；慢性期：肝郁、气滞、脾虚、湿热、血瘀为主；肝硬化代偿期：肝肾阴虚、脾虚气滞、血瘀湿热；肝硬化失代偿期：肝肾阴虚、脾虚夹瘀、湿热、气滞为主。
肝硬化可分为代偿期及失代偿期。本病有很多独有的证候，中医辨证治疗可依客观，症、证辨证治疗。
肝硬化，面多黑暗晦滞。此多肝郁、肾阴不足，且肝肾同源，有湿热、血瘀、脾虚失运。
腹大、腹水、脉筋暴露。中医历来风痨臌膈为四大难证，凡腹大腹水多脾虚水湿内阻，凡腹大高尖、皮光亮而硬者多为肝肾阴虚，气虚夹瘀，预后不好。凡腹大而软，皮色晄白，多为脾肾两虚，水湿失运，或夹气滞或夹血瘀，预后较好。
肝硬化、门静脉宽者，不宜过多食肉，否则易于出血，治疗宜柔肝软坚，活血通利。
肝硬化、肝肾综合征，小便中有红细胞，潜血，多用滋阴化瘀清热利湿之剂，气虚失统者宜益气统血。
鼻衄、齿衄，多为肝肾阴虚，虚火上扰，宜用滋阴凉血，活血解毒之剂。头部出血以热毒、阴虚多见。
嗜卧或夜寐不安，烦躁不安者，多为肝肾阴虚，热邪内陷心包，动风先兆，可选用滋阴养血，安神潜阳之剂配大黄、乌梅保留灌肠。
5.临证要点
治肝要实脾，健脾当疏肝：肝硬化病变，重以肝、脾、肾为主，尤以肝脾当先。肝疏泄正常才能运脾，脾运化能柔肝。肝硬化治疗，若运脾不疏肝，脾难运化，柔肝必运脾，勿求速效，否则欲速不达，有胃气则生，无胃气则亡。
滋养肝肾，治疗求本：肝硬化必有肝肾阴虚之病证，滋肾护阴实为治病之本，其三系细胞减少、贫血、低蛋白血症，亦系物质匮乏，也以滋养肝肾为主治疗。
活血化瘀贯穿始终：肝炎肝硬化始终有血瘀病变，肝大、肝缩小变硬，肝纤维化病变均与血瘀有关，故活血祛瘀治法贯穿始终。活血之药必选养血、凉血，温燥之活血不宜选用，破血之品亦慎用。
峻剂逐水，中病即可：肝腹水初易治，后期难治。中医峻剂大方逐水虽一时有效，但不宜过用，使用当中病即止，以防伤肝、损脾。中医养肝、调肝、扶正、运脾为优势，淡利腹水力不足可借用西药，取西药之长补我之短。
肝病治忌壅补，宜条达为贵：肝禀木质，其性刚燥，宜条达，条达肝气为大法。肝病肝硬化者多有湿热、气滞夹瘀，不宜过多、过早应用滋补滋腻之品，以防助湿热而使病程缠绵。
【参考文献】
[1]金宏元，肝肾阴虚，湿瘀互结（乙肝化肝硬化）[J].金宏元内科临床医学，2014.7（1）：50-51.
[2]金宏元，湿热毒邪，阻滞中焦（慢性乙型肝炎）[J].金宏元内科临床医学，2014，7（1）：49-50.
论文作者:张萍
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第22期
论文发表时间:2017/8/30
标签：肝硬化论文; 湿热论文; 肝肾论文; 脾虚论文; 腹水论文; 鳖甲论文; 赤芍论文; 《医药前沿》2017年8月第22期论文;