广州市番禺区第二人民医院病案室 511430
摘要：近几年，随着我国医疗产业的快速发展，信息技术等先进技术在医院管理工作中得到了广泛推广和应用。而电子病历档案则是传统档案计算机技术有效结合的重要产物，其可以将患者住院期间所接受诊治的文字数据以电子数据的形式存储于计算机中，有助于为临床医疗机构提供指导，同时也可以作为评价医疗质量和医疗产业发展的重要资料。
关键词：医院；电子病历；档案管理
1.电子病历的优点
电子病历系统的使用，将极大地提高工作效率，为医务人员书写病历节省大量的宝贵时间，使医务人员从繁重的各种记录书写中解脱出来，这样医务人员就有更多的时间观察病情变化，更好地与患者进行接触、沟通，使患者得到更多的关怀和更完善的治疗，有利于建立良好的医患关系；同时有更多的时间进行科研活动，进而提高医疗技术水平。电子病历档案的使用，也极大地提高医院的病历质量，从而使书写的病历更加规范、更加具有研究和利用价值。医院的管理水平迈上一个新的台阶，管理部门能监控和考核各科室的工作，为医院的管理和考核增加一种管理手段。电子病历档案的使用，可加速病人信息的流通，使病人信息随时随处可以得到，可以提供纸张病历档案无法提供的服务。
2.电子病历的局限性
电子病历虽然便利规范，但同时也带来了新的管理问题。电子病历在使用和管理上存在着一些局限性，归纳起来有以下几点。
2.1电子病历的真实性问题
使用电子病历时，对完全相同的内容适当拷贝才可以起到节约时间、规范内容的作用。但有的医务人员由于主观或客观的原因，进行不适当的复制，如全盘拷贝病历，会造成假病历的形成；又如只是部分拷贝病历，也可造成患者个人信息拷贝错误，张冠李戴；拷贝同样疾病的拟诊讨论，病程记录等，造成内容千篇一律，缺乏真实性，失去科学价值。
2.2电子病历的保密性问题
电子病历不具有固定的存储载体，并且网络的安全性也并不完全稳定，这些都使得电子病历内容很容易被泄露或是改动，极大地威胁着给电子病历的安全保密性。
2.3医学信息标准化问题
电子病历的优势之一是便于院际间病历信息交换。为达到这一目标，需要制订院际病历信息交换格式，但交流的广泛性而带来不同语言和不同技术的人在认知信息时会出现一些偏差，只有信息被标准化后才能够实现无障碍的交流。
2.4对计算机的依赖性问题
电子病历以一定的格式存储在一定的媒介物上，其可读性和所依赖的计算机系统密切相关，虽然其内容保留着原始性和真实性，但却有可能因为计算机系统的更新换代而无法正确读取。因此如何保证在更新的过程中不会出现数据的丢失，也是需要注意的问题。
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3.医院管理中的电子病历档案管理策略
3.1提升档案管理人员的专业素质
病历档案的相关管理人员可以对其内容与数据进行更改，并且权限不同的相关管理人员等也可以调取电子病历与更改电子病历，在这个过程中，人为操作不可避免。所以，我们要做好相关管理人员的素质加强工作，使他们具有良好的职业道德，增强其对外来诱惑的抵御能力。对此，我们首先可以对病历档案的相关管理人员进行培训，并且加大力度，组织他们学习相应的法律法规与专业知识，提升他们的专业素质与政治素质；其次，做好与各大医院之间的人员交流工作，促进复合型人才的引进。
3.2及时录入病历
首次记录应当在病人入院24小时内完成；病程记录应当在病人入院8小时内完成；抢救记录应当在抢救结束以后6小时内完成；手术记录、出院记录、死亡记录，都应当在病人手术结束后、出院后、死亡后的24小时内完成，出院病历在72小时内完成归档等。使用电子档案后，能够及时、快速的录入病人相关信息，并且实现资源共享，为医生的诊断提供了强有力支持，同时及时更新病历信息，提高医生诊断的正确率，减少了遗漏或者错误现象的发生，提高医生工作效率，同时也为病人的身体健康提供了强有力的保障。
3.3电子病历结构化
结构化的电子病历，指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中。不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历，因为这样的病历只是非结构化的文本病历，在以后医学数据的处理过程中，无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算，从而无法为电子病历的衍生功能（如临床路径Clinical Pathway）打下一个数据基础，也无法对病历中的医学信息做检索、统计、分析。
3.4加强电子病历档案安全管理
安全性是电子病历档案管理的重要因素，也是确保电子病历档案得以顺利应用的重要保障，尤其是要注意增强数据的保密性和安全性。当前我国医院网络面临比较严峻的安全威胁，这就需要加强各方面的网络业务管理力度。要对大型计算机和交换机等网络关键设备进行严密保护，制定科学、合理的网络安全管理制度，采用不间断电源、防火和防辐射等设备的安装来确保医院网络系统运行的稳定性与安全性。另外，要加强网络结构、网络系统、应用系统和数据等方面的安全管理，借助网络隔断、数据加密和访问控制；应用杀毒软件和防火墙建立等来切断病毒传播；建立网络安全措施和电子病历档案质量检查等对策来确保电子病历的安全性。
3.5落实电子与纸质病历的同步归档
依现状而言，电子病历档案仍然无法完全取代纸质病历档案。但是电子病历档案的优势是不容忽视的，其便捷性和共享性有目共睹。因此，就现阶段而言，应当同时采用电子病历档案与纸质档案。这就需要我们，一方面运用计算机网络技术完成更多的电子病历档案，使电子病历档案在现代信息技术平台上实现资源共享；另一方面，纸质病历档案仍然需要保留，纸质病历档案具有完整性和不易更改性，这病历真实性和凭证性提供了依据，通过电子病历档案和纸质病历档案同时运用的“双轨制”形式，既解决了电子档案缺乏凭证性的问题，又发挥了电子病历档案资源共享的作用，实现优势互补。电子病历档案仍然有很多不足之处，相关人员在工作上要大胆创新，克服电子病历档案的缺陷，发挥其优势，实现电子病历档案的价值。就目前而言，完全的电子化是不可能实现的，我们要充分利用电子病历档案和纸质病历档案，发挥其优势，更好地为病人服务，帮助病人早日康复，提高档案管理水平，实现医疗事务的整体进步。
结束语： 总之，作为未来医学信息发展的趋势，利用电子技术管理病历档案的信息作用和价值已越来越多的受到人们公认和重视。虽然电子病历还存在诸多局限性，但我们切不可因噎废食，要不断地学习，努力钻研，探索出完善电子病历档案管理的方法，更好的发挥电子病历的优越性，使医院信息化建设、病历档案管理不断的向前迈进。
参考文献
[1]吴华.电子病历在现代医院管理中的作用[J].继续医学教育.2013.
[2]刘世杰.电子病历在医院档案管理中的应用进展分析[J].办公室业务.2014.
[3]李颖.浅谈医院电子病历档案的信息化建设[J].医学管理.2014.
论文作者:朱江
论文发表刊物:《建筑学研究前沿》2017年第33期
论文发表时间:2018/5/2
标签：病历论文; 电子论文; 档案论文; 纸质论文; 病人论文; 医院论文; 档案管理论文; 《建筑学研究前沿》2017年第33期论文;