【摘要】头颈部肿瘤切除术是该部位肿瘤患者临床治疗中的常用手术，该手术通常会对患者的头颈部形成一定创伤，因此，对该手术患者进行术后缺损修复治疗十分必要。本文主要从口腔颌面部缺损修复、颏下岛状皮瓣的应用以及颏下岛状皮瓣在头颈部肿瘤术后缺损修复的应用三个角度入手展开综述，以期为颏下岛状皮瓣的应用优化以及其他头颈部缺损修复术的完善提供参考依据。
【关键词】颏下岛状皮瓣；头颈部肿瘤切除术；口腔颌面部缺损；修复
前言
临床上针对头颈部肿瘤术后患者通常需要进行进一步的口腔颌面部修复术。而针对术后缺损问题，大多需要移植皮瓣的方法进行修复，皮瓣类型的选择和应用对于修复效果具有一定的影响。目前，临床上针对口腔颌面修复所采用的皮瓣类型较多，且主要以游离移植皮瓣的方式完成。不少研究结果显示，不同类型的皮瓣其成活率以及后期影响也存在差异。因此，对各类皮瓣的修复效果进行临床研究和反复探讨，有利于进一步提高头颈部肿瘤术后口腔颌面部缺损修复的效果。
1.头颈部肿瘤术后缺损修复的研究进展
头颈部肿瘤术中，若患者被确诊为中晚期肿瘤，则其通常也面临着口腔颌面部缺损的问题。因此，在对该类患者进行肿瘤切除术的同时，也需要对患者的口腔颌面部进行修复术，避免严重畸形影响患者的生存质量。目前，临床上的口腔颌面部缺损修复主要以游离移植皮瓣的途径为主，不同皮瓣的适用范围、修复效果存在差异性，对此本文主要从带蒂皮瓣、游离组织瓣两方面入手对肿瘤术后口腔颌面部缺损修复进行研究回顾。
（1）带蒂皮瓣
带蒂皮瓣主要又包括鼻唇沟皮瓣、颏下岛状皮瓣、胸大肌皮瓣。
首先，从鼻唇沟皮瓣方面看，该类皮瓣是带蒂皮瓣中使用历史最长且应用范围最广泛的一种，又可根据血供氛围面动脉为主型、眶下动脉为主型、面横动脉为主型以及多源型。鼻唇沟皮瓣作为典型的带蒂皮瓣，其具有丰富的血供效果，在控制好长宽设计比例的情况下，坏死率极低。从适用性上看，该类皮瓣较常适用于具有皮肤松弛特征的中老年群体，该类患者在使用鼻唇沟皮瓣进行修复后移位畸形风险较低。游文建（2015）等人在研究中对16例老年肿瘤术后口腔颌面修复患者进行修复术，其中就采用了鼻唇沟皮瓣，研究结果表明，所有患者的切口均Ⅰ期愈合，且皮瓣具有较佳的存活率，所有患者均对外形恢复程度表示满意。
其次，从颏下岛状皮瓣方面看，Martin,D（1990）等人在研究中最先提出了使用颏下岛状皮瓣进行口腔颌面部缺损的修复。自此，颏下岛状皮瓣也被广泛应用于临床治疗中。一般来说，患者颏下部位的血循环主要通过颏下静脉完成，Kim JT(2010)等人在研究中发现，患者的面动脉通常在其颏下动脉下颌下缘与咬肌前缘交界处的部位发出颏下动脉，并在患者下颂骨体稍微往下的区域发出，并且分别分不到皮肤各个部位，同时吻合于舌下动脉。另外，在患者颜下动脉不委，通常还存在1-2支颏下静脉。从适用范围来看，颏下岛状皮瓣更多地用于口腔颌面部良性肿瘤术的术后缺损修复，且其对象通常为Ⅰ期缺损患者。付军等人（2013）在研究中对14例缺损Ⅰ期患者采取了颏下岛状皮瓣修复的策略，研究结果显示，14例患者中有12例为100%的皮瓣存活结果，修复术的成功率为92.9%。另外，赵志国等人（2014）在研究中对肿瘤切除患者以及外伤患者进行了Ⅰ期的口腔颌面部修复术，结果表明所有患者在术后均愈合，皮瓣组织外形良好且颜色红润。
另外，从胸大肌皮瓣方面看，胸大肌所出位置相对较浅，并且其本身质地较厚，形状通常为扇形。该类皮瓣有助于帮助患者完成肩关节的内收回复以及肩关节的前屈。另外，从该类皮瓣的有点来看，其首先具有血管粗大的特征，且具有稳定的解剖位置，操作方便；与此同时，胸大肌皮瓣组织十分丰富，存活率极高。
（2）游离组织瓣
游离组织瓣又包括前臂皮瓣、上臂外侧皮瓣、股前外侧皮瓣等。
首先，从前臂皮瓣方面看，该类皮瓣通常与头静脉血管吻合，所处位置相对较浅，质地相对柔软且富有弹性，且其厚薄程度与人体的头颈部位皮肤相当，解剖后的变异风险较低。但该类皮瓣容易给患者的修复后皮肤留下疤痕，且形状灵活性有限，无法满足患者复杂的口腔颌面部形态，不利于皮瓣的存活。
其次，从上臂外侧皮瓣方面看，该类皮瓣最早应用于上世纪80年代，我国的宋儒耀最早对该类皮瓣进行介绍；随后，美国Katsaros（1984）从应用上最先选择上臂外侧皮瓣进行解剖研究。上臂外侧皮瓣的供血血管主要为烧侧副动脉。该类皮瓣的解剖位置同样相对稳定，在操作上具有简便性；与此同时，该类皮瓣相对较薄且弹性水平高，可选择为感觉皮瓣。上臂外侧皮瓣适用性相对广泛，修复手术时间较短，安全性较高。
另外，从股前外侧皮瓣方面看，该类皮瓣通常位于大腿前外侧，供血血管主要为旋股外侧动脉降支。股前外侧皮瓣的供血区域相对来说隐蔽性较高，在进行皮瓣制备后也不会对患者造成较大的外观影响。其次，该类皮瓣具有较大的面积并且存在感觉神经，适用范围较广。
2.颏下岛状皮瓣及其应用
2.1颏下岛状皮瓣
颏下岛状皮瓣主要指供血来源为颏下动静脉的带蒂类型的皮瓣，该类皮瓣首先产生于1993年，并且由学者Martin 进行研究和陈述。根据相关资料显示，颏下岛状皮瓣的解剖位置相对稳定，在颏下动静脉的供血基础上，其供血以及静脉回流效果较好。从适用性上看，颏下岛状皮瓣具有较为广泛的适应性，其颏下动脉在发出时以面动脉在面部的转折点为基准，分别在患者的皮肤、舌下腺以及颏部各肌处分布。从效果上看，颏下岛状皮瓣具有较高的皮瓣成活率，且长度以及旋转角度都具有显著优势。
2.2颏下岛状皮瓣的应用优势
颏下岛状皮瓣近年来被广泛应用于临床的头颈部缺损修复术中，其修复效果得到多方肯定，本文将其主要的应用优势总结如下：
（1）颏下岛状皮瓣具有相对方便的制备优势。该类皮瓣通常与肿瘤处于同类的手术视野中，因此不必患者在接受修复时改变体位，手术时间也相对较短；（2）在选择颏下岛状皮瓣的情况下，其制备的切口相对隐蔽，且该类皮瓣的供血功能较强，具有较高的存活率，有助于提高患者修复效果；（3）颏下岛状皮瓣具有适宜的皮瓣厚薄水平，且在制备过程中能较为容易地塑性，适用于各种部位缺损的头颈部肿瘤术后患者。（4）一般来说，在头颈部肿瘤术后，患者的颏下岛状皮瓣会产生一定的变化，例如体积减小、粘膜化等，在这种情况下，颏下岛状皮瓣质地会相较之前更为光滑，有助于满足各类患者对于修复后外形的要求。（5）通常情况下，头颈部肿瘤术后患者在口腔颌面部缺损后，其后期恢复过程中口腔内布的皮瓣体积会存在一定程度的缩小情况，此时，用于修复的颏下岛状皮瓣角化层会逐渐变薄，这对于增强患者的修复效果具有显著的促进作用。
2.3颏下岛状皮瓣的应用劣势
尽管颏下岛状皮瓣在头颈部缺损的修复中具有显著的优势，但同时也存在许多问题。首先，颏下岛状皮瓣为患者颏下动脉供血的带蒂皮瓣类型，该类皮瓣所能支配的区域具有有限性，皮瓣能覆盖的区域也存在限制，因此，在实际的修复术中，颏下岛状皮瓣仅适用于口腔颌面缺损中较小面积区域的修复。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其次，在对颏下岛状皮瓣进行制备时，对患者造成面神经下颌缘支损伤的风险较高，这是该类皮瓣的一大缺点。另外，颏下岛状皮瓣在静脉回流环节存在一定的变异，这将使得皮瓣在进行切取以及制备后存在较大的静脉淤血风险，该风险将直接导致皮瓣制备的失败。此外，颏下岛状皮瓣在供血区域时，由于缝合过程中所遇较大张力，这将使得患者的下唇出现外翻的情况，若患者的头颈部缺损创面较大，则直接影响后期美观。
3.颏下岛状皮瓣在修复头颈部肿瘤术后缺损中的应用
3.1颏下岛状皮瓣在头颈部肿瘤术后缺损修复中的相关研究
头颈部肿瘤术通常会导致患者面临头颈部缺损的局面，因此，对该类患者进行及时的修复十分必要。目前，临床上越来越多地选择颏下岛状皮瓣对头颈部缺损一期患者进行修复。该类皮瓣具有手术风险低、制备操作简便、供血区域功能较强且成活率高、不过分影响外观等特征，我国临床上使用颏下岛状皮瓣进行头颈部肿瘤术后局部缺损一期修复的研究相对较多。
其中，孙黎波、肖金刚（2016）等人在研究中对15例口腔颌面部缺损患者进行了治疗，其根据缺损的部位及形态设计颏下岛状皮瓣，通过颏下蒂岛状皮瓣的制备、颈部淋巴结的处理及原发灶切除、术后处理等途径顺利完成治疗。治疗结果显示，15例患者供区缺损直接拉拢缝合, 颏下岛状皮瓣修复后外观与受区相匹配，外观满意，无明显功能障碍，颏下供区瘢痕不明显。另外，孙大为、王辉（2017）等人同样采用了颏下岛状皮瓣对口腔颌面部肿瘤术后患者进行了缺损Ⅰ期的修复治疗。其对30例有颈淋巴结转移患者与没有颈淋巴结转移患者进行颏下皮瓣修复治疗，研究结果显示，使用颏下皮瓣修复治疗口腔颌面部肿瘤术后缺损患者的效果较好，对存在颈淋巴结转移的患者实施颈部淋巴结的清扫术及术后放疗对于临床疗效的影响不大，基本不影响皮瓣的存活，具有重要的临床应用价值。
总的来说，在头颈部肿瘤术后患者中采用颏下岛状皮瓣进行局部缺损的一期修复治疗，大体具有较低的手术风险以及良好的修复效果，皮瓣存活率较高。
3.2颏下岛状皮瓣在头颈部肿瘤术后缺损修复应用要点总结
在上述分析基础上，结合前人研究结果，本文将颏下岛状皮瓣在术后头颈部缺损一期修复应用要点总结如下：
（1）术前：术前阶段为确保患者的手术适应性，应首先对其进行全面的相关检查，避免手术与患者的禁忌症相冲突；其次，应对头颈部肿瘤术后患者进行详细的病理检查，根据其影像学资料进行术后头颈部缺损范围的确定。在此基础上，根据患者的头颈部病变范围、患者皮肤松弛情况等因素进行颏下岛状皮瓣的形状、大小设计，为皮瓣制备做好准备。
（2）术中：术中阶段，首先应在皮瓣的设计基础上完成颏下岛状皮瓣的制备。在制备时，应从远及近完成，其中，患者的颈阔肌下翻瓣为远端始发点，将其进行分离，并达到中线时沿患者的二腹肌深面开始进行皮瓣反转；制备手术中应确保患者的颏下动脉不被显露，与此同时，掀起患者皮瓣内部的颏下动脉。另外，在患者的颏下岛状皮瓣近处进行分离，分离点位颏下动脉起始处，分离方法为皮下分离。在此基础上，手术过程中要确保回流静脉系统的正常运作。此外，在手术中，还应对结扎颏下动脉的相关部位进行切断处理，具体包括颌下腺、二腹肌、下颌舌骨肌的血管分支等，在此过程中要确保其面神经下颌缘支的安全。一般来说，术中皮瓣制备时，患者的静脉系统颏下静脉及皮瓣皮下浅静脉在回流时通常以颈外、内静脉为目标，因此术中要确保颈外、内静脉的安全。最后，在供血区域进行患者颈前皮肤的游离，并对创面进行直接缝合，做好引流管设置。随后，对患者施行肿瘤清扫术以及颏下岛状的皮瓣修复治疗术。
（3）术后：术后常规抗感染、补液治疗，密切观察皮瓣的颜色、质地、皮纹、温度及肿胀程度等。术区持续负压引流2天。
结束语
综上所述，在我国临床头颈部肿瘤学的不断进步背景下，患者对肿瘤切除效果以及头颈部缺损修复效果的要求也日益提升。尽管目前头颈部缺损修复术已经具备相对完善的理论以及实践基础，但对于头颈肿瘤外科医师而言，仍需以临床经验为基础不断致力于实际操作能力的提升上，从而为规范头颈部缺损修复效果的进一步提升奠定基础。
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论文作者:农丰靖
论文发表刊物:《健康世界》2019年第07期
论文发表时间:2019/7/31
标签：患者论文; 术后论文; 肿瘤论文; 口腔论文; 面部论文; 头颈部论文; 动脉论文; 《健康世界》2019年第07期论文;