巴塔1 高伟1、2 何世凯1 巴音达拉1 钟斌1 恩哈木江1 李磊1 陈霞1（1 新疆博尔塔拉蒙古自治州人民医院骨科 833400； 2 湖北华中科技大学同济医学院附属同济医院 430030）
【摘要】目的 评价椎旁入路短节段椎弓根钉棒内固定术治疗胸腰段椎体爆裂骨折的疗效。方法 回顾分析2008 年4 月～ 2011 年12 月不伴神经损伤的胸腰椎单节段爆裂骨折病人54 例，男35 例，女19 例。统计患者术前、术后及随访的各阶段伤椎Cobb`s 角，椎体前缘高度的变化。结果 患者术后Cobb's 角矫正及椎体前缘高度的恢复，较术前有显著差异（P<0.05），术后即刻与随访各阶段Cobb's 角及前缘压缩比测量无统计学差异。术前Cobb 角≤ 20°与术前Cobb 角＞ 20°的患者比较，末次随访时疼痛较轻，功能更佳。结论 经椎旁入路短节段椎弓根螺钉内固定术治疗无神经损伤的爆裂性胸腰段椎体骨折，临床效果满意，可作为一种安全可靠的治疗选择。
【关键词】 椎旁入路；短节段椎弓根内固定；胸腰椎爆裂骨折【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0057-02
自1959 年Boucher 首次提出经椎弓内固定技术以来，经后路切口椎弓根钉内固定术目前已成为治疗胸腰椎骨折的主要治疗手段，术式为长节段固定以获得绝对的稳定性。随着脊柱生物力学研究的深入，发现长节段固定限制了脊柱活动，特别是活动度较大的胸腰段及腰骶段脊柱连接处的运动，并由于应力遮挡效应不利于骨折愈合；而新型内固定器械的发明，使得经后路脊柱短节段内固定应运而生。随着技术进步及经验积累，短节段固定逐渐成为治疗脊柱骨折的主流术式。我院于2008 年4 月至2011 年12 月期间，采用经椎旁入路短节段椎弓根内固定技术治疗胸腰椎爆裂骨折54 例，取得了良好的疗效，总结分析如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 患者54 例，男35 例，女19 例；年龄23 ～ 65岁，平均36 岁。纳入标准为：McAfee 骨折分型为爆裂性骨折（2型或3 型）；术前无神经症状， Frankel 分级E 级；CT 检查，骨折椎管内占位< 40%；既往无胸腰椎疾病。损伤节段：T10 骨折3 例，T11 骨折6 例，T12 骨折12 例，L1 骨折18 例，L2 骨折15 例。致伤原因：交通事故40 例，高处坠落14 例。
1.2 手术 麻醉后，患者俯卧位，助手两人，分别牵引双腋下及双踝，主刀者站于患者一侧，于胸腰段脊柱后凸最显著处，在牵引的同时，手掌按压垂直向下，力度轻柔而持续，使后凸的椎体部分复位。常规消毒、铺巾，取后正中切口，达腰背筋膜，于棘突旁开2cm 切开腰背筋膜，沿最长肌与多裂肌间隙行钝性分离显露两侧关节突及横突，在多裂肌的外侧显露椎弓根进钉点，按常规步骤置入椎弓根螺钉、在C 型臂X 线机透视下完成撑开复位及固定。
1.3 术后处理 术后第3 天开始进行直腿抬高锻炼，逐渐加大角度。术后24~72h 拔除引流管，应用抗生素1~3d。12 ～ 14 天拆线后配戴支具下床活动。要求支具佩戴三个月。
1.4 病例分析及随访 术后随访10~24 个月，平均20 个月。比较患者术前，术后1 天，术后1 个月、6 个月、及末次随访伤椎的X 线及CT 影像结果，测量Cobb's 角及椎体前缘高度比。
1.5 统计学方法 数据使用SAS 软件（SAS 8.0 for Windows 统计软件包）处理，计量资料以 ±s 表示， P<0.05 时为差异显著。
2 结果 2.1 Cobb's 角及椎体前缘高度，术前术后Cobb`s 角及伤椎前缘高度结果如表一所示，术前Cobb's 角测量结果为21.1±4.6°，术后测量结果为2.1±0.7°，术后及随访各时间Cobb's 角测量结果与术前结果比较差异具有统计学意义，而术后即刻与随访各时间点Cobb's 角测量结果比较无统计学差异，伤椎前缘高度测量结果与Cobb`s 角结果类似。表1 手术前后Cobb`s 角矫正及伤椎前缘高度情况
2.2 椎管骨块占位率 根据McAfee 骨折分型， 本研究病例中33 例为稳定爆裂骨折（2 型），21 例为不稳定爆裂骨折（3型）。根据术前CT 图像，21 例3 型骨折患者椎管骨块占位率为33.5±6.7%，术后及末次随访复查椎管骨块占位率均小于5%，21 例病人术后24 个月磁共振检查提示椎间盘退变均为Ⅱ级及以下（Pearce 分级标准）。
2.3 术前Cobb 角≤ 20°（35 例）与术前Cobb 角＞ 20°（19 例）的患者比较，末次随访时疼痛较轻，功能更佳。但根据疼痛VAS评分法测定，结果无统计学差异。
3 讨论爆裂性骨折占所有胸腰椎骨折的64%-81%【1】。Denis 等【2】回顾了无神经症状的胸腰椎爆裂骨折患者，所有经过手术治疗的病例均能恢复工作，而非手术治疗病例中，25% 不能恢复工作，17% 出现迟发的神经功能进行性损害问题，从而确立了手术内固定在胸腰椎爆裂性骨折治疗中的主导地位。经后路椎弓根钉内固定术是治疗上述骨折的主要术式，但对手术的具体实施如长节段还是短节段固定，是否植骨等方面尚无定论【3-4】。对于不稳定骨折，多节段椎弓根螺钉内固定是主流术式，但是绝对的稳定并不代表完全的恢复，由此带来的问题包括脊柱活动受限，应力遮挡效应导致骨折愈合不良，继发椎间盘退变等【5】。伴神经损伤的胸腰椎骨折需要切除椎板减压，长节段固定及植骨往往是必须的，但是不伴神经损伤的椎体骨折，长节段固定是否仍然必要呢？为了回答这个问题，很多学者从多方面对短节段椎弓根螺钉内固定术进行了临床及基础研究【6-7】。
由于无需减压，使得经椎旁入路置入椎弓根螺钉成为可能，椎旁入路的优势在于不需要广泛剥离肌肉及软组织，直接经多裂肌与最长肌间隙显露进钉点。该入路对椎体血供破坏少，避免了广泛的剥离带来的如大量瘢痕组织，肌束、神经、血管损伤，肌肉萎缩等并发症。
短节段椎弓根螺钉系统通过轴向撑开作用恢复伤椎高度，其强大的轴向撑开力使前后纵韧带充分伸展，牵动骨块和韧带产生软组织夹板作用，带动进入椎管内的骨块复位，起到间接减压目的【8】，同时固定节段短，最大限度保留了运动节段【9】，对于无神经症状的胸腰椎骨折病人，相对均衡了脊柱稳定与运动功能这一矛盾体。
本组患者经椎旁入路短节段椎弓根螺钉内固定疗效显著，术后椎体高度及Cobb's 角均得到明显改善，突入椎管的骨块也得到了充分复位，长期随访结果，椎体高度及Cobb's 角均无显著丢失，磁共振复查也未出现严重椎间盘退变病例。我们的经验是：（1）麻醉后的术前水平牵引，可使椎体部分复位；（2）根据术前影像资料，明确椎弓根的发育情况，选择合适的椎弓根钉；（3）在进行骨折撑开复位时，动作轻柔，双侧同时撑开，有利于生理载荷的合理分布，减少应力集中，防止内固定的松动及断裂，恢复椎旁肌及脊柱韧带的平衡及作用；（4）螺钉沿与病椎前缘及终板角度平行方向置入，撑开后可恢复椎体前缘高度；（5）术后佩戴支具，早期进行功能训练，有利于促进骨折愈合及减少并发症。
对不伴神经损伤的胸腰段椎体爆裂性骨折，经椎旁入路短节段椎弓根螺钉内固定术具有损伤小，技术难度不高，手术效果确定，术后能最大限度保留脊柱活动范围等优点，可作为一种安全可靠的治疗选择。
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论文作者:巴塔1 高伟1、2 何世凯1 巴音达拉1 钟斌1 恩哈木江1
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年3月第3期
论文发表时间:2016/5/31
标签：术后论文; 腰椎论文; 螺钉论文; 前缘论文; 术前论文; 脊柱论文; 椎体论文; 《中国医学人文》2016年3月第3期论文;