长沙市第一医院心内科 湖南长沙 410005
【摘 要】目的：观察左西孟旦治疗急性心力衰竭的安全性和有效性。方法：将74例急性心力衰竭患者做随机分为左西孟旦组和多巴酚丁胺组，观察两组患者的临床疗效、血浆N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）。左室射血分数（LVEF）、每搏量（SV）的改善情况及药物不良反应。结果：左西孟旦组有效率高于多巴酚丁胺组（89.26% vs 70.36%，P＜0.05）两组治疗后NT-proBNP、LVEF、SV与治疗前比较均有明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。左西孟旦组在降低NT-proBNP、改善LVEF、SV方面显著优于多巴酚丁胺组（P＜0.05）。左西孟旦组不良反应发生率（10.8%）与多巴酚丁胺组不良反应发生率（18.9%）无统计学差异（P>0.05）。结论：左西孟旦治疗急性失代偿心力衰竭，可明显改善心功能，降低NT-proBNP，安全性好。
【关键词】左西孟旦；急性心力衰竭
[Abstract] Objective：To explore the efficacy and safety of levosimendan in the treatment of acute heart failure.Method：All 74 patients with acute heart failure were randomly a located to levosimendan group and dobutamine group.The difference of clinic symptoms and sign of acute heart failure，serum level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP），left ventricular ejection fraction（LEVF）and cardiac output stroke volume（SV）were compared between the 2 groups，and side effects.Result：The effective rate was higher in the levosimendan group than in the dobutamine（89.26% vs 70.36%，P＜0.05）.After treatments，LVEF，SV and serum level of NT-proBNP were all improved in both two group（P＜0.05 in all）.Furthermore，the incidence of adverse reaction of levosimendan group is similar with that of dobutamine group（10.8% vs 18.9%，p>0.05）.Conclusion：Levosimendan can significantly improve heart function，decrease NT-proBNP level and express good safety in patients with acute heart failure.
心力衰竭为各种心脏病的严重阶段，随着老龄化社会的到来，心力衰竭发生率明显增高，其5年生存率与恶性肿瘤相仿。左西孟旦是一个新型正性肌力药物，具有钙增敏但不提高细胞内钙离子浓度，开放K-ATP钾离子通道和抑制磷酸二酯酶Ⅲ等多重效应[1]，可明显增加心输出量，降低外周血管阻力，从而改善心力衰竭患者血流动力学和缓解临床症状。本文通过观察74例急性心力衰竭患者应用左西孟旦前后各临床指标，以评价左西孟旦对急性心力衰竭的临床疗效和不良反应。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2015年1月--2016年1月急性心力衰竭入院心内科住院患者74例，随机分为左西孟旦组37例和多巴酚丁胺组37例。入选标准为65岁以上老年人，符合纽约心功能分级Ⅲ-Ⅳ级，同时超声心动学证实LVEF＜40%；排除以下情况：①严重的心脏瓣膜病，心包疾病；②严重心律失常；③严重低血压；④肝肾功能不全。两组的年龄、性别、血压、心率、身高、心力衰竭病因无明显差异（P>0.05）。
1.2 治疗方法 全部患者均接受利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β-阻剂、血管扩张药、洋地黄制剂等治疗后效果不佳，再给予治疗组加用左西孟旦注射液（齐鲁制药有限公司生产）以0.1ug?kg-1?min-1静脉泵入，1小时后根据心率、血压情况增加到0.2ug?kg-1?min-1并维持24小时，对照组予以多巴酚丁胺初始负荷量2ug?kg-1?min-1静脉泵入，1小时后予以4ug?kg-1?min-1并维持24小时。
1.3 观察指标 观察患者用药前及用药后48小时下列指标变化①纽约心功能分级②左室射血分数（LVEF）每搏输出量（SV）和48小时后NT-proBNP的水平变化。
1.4 疗效判定 用药48小时后，患者自觉心衰症状减轻或体检肺部啰音、水肺等体征；减轻为有效，无变化或恶化为无效。
1.5 统计学分析 计数资料用χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用配对τ检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效比较 左西孟旦有效33例，有效率89.2%，多巴酚丁胺组有效26例，有效率70.3%，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。
2.2 两组检测指标比较 治疗前两组患者NT-proBNP、LVEF、SV比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后48小时，上述指标均有改善，但左西孟旦组NT-proBNP、LVEF、SV改善更明显，两组比较P均＜0.05，见表1.。
2.3 不良反应
左西孟旦组心脏不适1例，头痛2例，低钾血症1例，多巴酚丁胺组中心脏不适3例，2例心动过速，2例有消化道症状，以上患者经停药或对症治疗均缓解。两者不良反应发生率无统计学差异（左西孟旦组：多巴酚丁胺组=10.8%：18.9%，P>0.05）。
注：与治疗前后比较* p<0.01，与对照组比较Δp<0.05
3 讨论
在65岁以上老年群体中，心力衰竭发病率高达6%—10%。心力衰竭是心血管疾病中致残或致死最重要的原因[2]。目前在强调充分利用ACEI和β受体阻滞剂的基础上，合理应用正性肌力药物对改善心力衰竭症状及体征，降低住院率有重要作用。传统正性肌力药物包括磷酸二酯酶峰抑制剂、拟交感胺类抑制剂等，其共同特点是增加细胞内环磷酸腺苷的含量和Ca2+浓度，从而提高心肌收缩力，短期治疗有着较大帮助，但如长期使用，最终可致心肌耗氧增加，亦增加心肌顿抑和恶性心律失常的发生率，甚至部分药物长期应用可导致病死率增高[3]。因此，探索其他安全、有效的治疗措施在临床工作中非常必要。钙增敏剂药左西孟旦是一种新型治疗心力衰竭的药物。钙增敏剂作用于心肌兴奋-收缩偶联过程，通过增加肌丝对钙的敏感性而使心肌收缩力增加。且当心肌细胞内Ca2+浓度高时与肌钙蛋白的亲和力高，而当心肌细胞内Ca2+浓度低时与肌钙蛋白的亲和力低。因此，左西孟旦可增加心肌收缩力而不影响心肌舒张功能[4]，反而使舒张功能改善。当左西孟旦在浓度较高时，还能抑制心肌的磷酸二酯酶活性[5]，使心肌收缩力加强。左西孟旦可激活血管平滑肌K+通道开放，扩展心脏血管，治疗心肌顿抑引起的心肌收缩力下降和输出量减少。左西孟旦还有抗炎、抗氧化、抗心肌细胞凋亡作用，减轻心力衰竭患者体内的炎症免疫异常，并改善急性失代偿时机体的心功能及血流动力学。
LIDO研究显示与多巴酚丁胺相比，左西孟旦能使更多患者的血流动力学得到改善，心排出量显著提高。β受体阻滞剂可以增强左西孟旦的血流动力学效果，然而会降低多巴酚丁胺的血流动力学效果，左西孟旦可以显著提高31天总生存率，降低再住院率；180天后的回顾性分析表明，与多巴酚丁胺相比，使用左西孟旦的患者存活率显著提高[6]。
本观察发现左西孟旦组的症状明显改善，LVEF、SV明显升高，NT-proBNP明显下降，与国内外文献报道一致；左西孟旦组的常见不良反应包括低血压、头痛和低血钾症。本观察中，1例有心脏不适，2例出现头痛，1例出现低血钾症。由于未使用负荷量，未发现有低血压发生，且无恶性心律失常出现。故短期应用左西孟旦治疗心力衰竭安全有效，但如长期应用和对远期临床效果的影响有待进一步研究。
参考文献：
[1]RognoniA，LupiA，LazzeroM，etal.Levosimendan：from basic science to clinical trials [J].Recent Pat Cardiovasc Drug Discov，2011，6（1）：9-15.
[2]张健 张宇辉.我国迫切需要开展前瞻性的心力衰竭注册研究[J].中国循环杂志，2013，28：158
[3]Burger AJ，horton DP，lejemtel T，et al.effect of nesiritide（B-type natriuretic peptide）and dobutamine on ventricular arrhythmias in the treatment of patients with acutely decompensated congestive heart failure：the PRECEDENT study［J］.Am Heart J，2002，144（6）：1102-1108.
[4]RognoniA，LupiA，LazzeroM，et al.Levosimendan：from basic science to clinical trials [J].Recent Pat Cardiovasc Drug Discov，2011，6（1）：9-15.
[5]Toller WG，Stranz C.Levosimendan，a new inotropic and vasodilator agent.Anesthesiol，2006，104：556-569
[6]Follath F，Cleland JGF，Just H，et al.Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low output heart failure（the LIDO study）：A randomized double-blind trial [J].Lancet，2002，360（9328）：196-202
论文作者:石顺华,廖春锋,傅广
论文发表刊物:《航空军医》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/19
标签：心力衰竭论文; 心肌论文; 患者论文; 多巴论文; 统计学论文; 两组论文; 不良反应论文; 《航空军医》2016年第10期论文;