（德阳市人民医院肝胆外科 618400）
【摘要】 门脉高压是指门静脉系统压力升高。门脉血流量增加或门脉血流阻力增加均可导致门脉高压。病因可分为肝前肝内型和肝后型三种，其中肝内型如肝硬化最常见。根据肝功能情况及脾亢程度决定脾脏栓塞范围，术后随访定期检查血常规、肝肾功能、AFP、肝脾B超及胸片等了解患者治疗效果。结果：本组脾栓塞面积为40%～70%，脾功能亢进完全或部分缓解， LPSE治疗后1、4、24、48、96 周 WBC和PLT有显著提高(P<0.01)，可长时间维持在较高水平，2年内无消化道出血发生。结论：PSE是治疗肝硬化伴门脉高压及脾功能亢进的安全、有效方法，疗效可较长时间保持. 部分脾栓塞术（partial spleen embolization，PSE）治疗肝硬化脾功能亢进，国内外近20年来已有较多报道，疗效肯定。
【关键词】 门脉高压肝硬化；部分脾动脉栓塞术；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）34-0252-02
我科自2015年以来对16例肝硬化脾功能亢进患者进行了部分脾栓塞治疗，现将术后临床疗效总结报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
16例患者均被确诊为肝炎后肝硬化合并脾功能亢进，其中男13例，女3例；年龄33～61岁，平均47.35±5.25岁；病程6～19年，平均7.43±5.56年。临床主要表现为乏力，倦怠，腹胀，消瘦，其中腹水5例（均为少量）。均合并有食管下段、胃底静脉曲张， B超均提示脾脏肿大，根据Child Pugh分级：A级1例，B级15例。实验室检查均提示白细胞和血小板减少，分别为(1.89±0.79)×109/L、(32.3±16.56)×109/L。
1.2 方法
术前2h给予头孢哌酮钠他唑巴坦2g输入。采用Seldinger技术穿刺右股动脉,插人导管超选择性地进人脾动脉近脾门处,在透视下缓慢推注明胶海绵颗粒和造影剂的混悬液,作部分性脾动脉栓塞。脾脏血管栓塞面积一般是全脾的50%～70%即可，右股动脉穿刺处进行加压压迫止血、包扎。手术后用抗生素并加强保肝及支持治疗。最后详细记录部分脾动脉栓塞后的门静脉压力变化情况。防止术后产生不良反应。
1.3 观察指标
治疗前及治疗后第1、4、24、48、96 周观察外周血象变化，第1、4、24、48、96 周观察肝、肾功能变化，2、4、12、24、48、96周做腹部彩超，观察脾脏大小及门静脉血流速度。 1.4 统计学处理 治疗前后血细胞变化以均数±标准差（x-±s）表示，SPSS 11.0统计软件包，采用配对t检验，P＜0.05为差异有显著性。
2.结果
2.1 PSE前后WBC和PLT比较
见表1。表1(略) PSE前后WBC和PLT比较注：bP<0.001，t=8.19；dP<0.001，t=4.02通过以上数据，我们可以看到部分脾动脉栓塞术后白细胞总数、血小板计数均有明显上升。
2.2 门静脉直径术后1个月内无明显变化。部分脾栓塞术（PSE）后复查彩超，1～2周脾脏水肿增大，脾实质密度降低；3～4周脾脏开始缩小，脾实质内出现梗死、液化区；脾栓塞后脾动脉血流量下降30%～40%，门静脉直径无明显变化。
2.3术后患者均有左上腹不同程度疼痛和发热，不同程度纳差、恶心、呕吐，左侧少量胸水9例。经对症处理2～4周，左上腹疼痛、发热、胸水等均得到纠正或改善。由于加强了术后保肝及支持治疗，并重视了Child Pugh分级须达到A或B级方进行手术的适应证，16例患者中均未出现肝功能恶化，所有病例均无左下肺炎、膈下及脾脓肿，急性胰腺炎。
3.讨论
肝硬化继发脾大、脾功能亢进症是一组临床表现为脾大、多种血细胞减少、而骨髓造血功能则相应增生的综合征。脾亢导致的白细胞降低，使病人容易合并感染,血小板降低，易诱发出血［1］。以往治疗脾亢主要采用手术切除的方法。但有的脾亢病人，尤其是肝硬化合并门静脉高压、脾肿大和肝癌合并脾亢的病人，常常由于血象改变、出血倾向、原发病所致的低蛋白血症、黄疸、腹水和巨脾等而不能进行手术治疗。即使行脾切除治疗，切脾后由于机体免疫功能减低，常引起感染发生。另外，近年来对脾生理和病理生理的进一步认识，脾脏不再被认为是无关紧要的。脾是产生抗体和非特异性免疫球蛋白的部位，它在全身防御机制中起着重要作用，脾切除后容易感染。采用部分脾栓塞治疗脾亢的方法，即达到了“切脾”的目的，又保留了脾脏的正常免疫功能，是治疗脾功能亢进的有效方法
3.3并发症原因分析
（1）栓塞手术后综合症 这是部分性脾动脉拴塞手术后常见并发症。由脾脏栓塞后脾脏、包膜水肿及组织缺血坏死导致机体发热、腹胀、恶心呕吐、腹痛及反射性肠淤张等症状。
（2）肺部感染 由于部分脾脏栓塞术会使患者腹部疼痛从而导致呼吸运动受到限制,支气管引流不畅，产生肺部感染。
（3）脾脏化脓及脾脏破裂 手术后脾动、静脉血流量减少，压力降低，导致肠系膜上、下静脉血液流入脾脏，形成梗死的脾脏组织感染形成脓肿，由于外伤及剧烈活动会使脾脏破裂。所以，手术前后的护理工作一定要到位。
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4.护理
4.1术前护理
4.1.1 对病人的心理安抚
护理人员应在术前了解患者详细病情、心理状态及手术名称。并向患者及家属介绍人栓塞具体的手术说明，交待手术目的及手术前的一些准备、术中配合、术后注意事项和手术存在的风险以及具体地点等等从而建立良好的医患关系，取得患者信任。耐心的解答患者提出的各种疑问，可以根据患者职业、文化程度的不同，有针对性地消除患者的心理负担，使其积极配合治疗。
4.1.2常规术前准备工作
（1）进行各种相关生化检查，包括三大常规，出凝血时间测定、肝肾功能、心电图、B超、CT等检查并提前几天练习床上大小便。
（2）手术前1天行穿刺部位皮肤的清洗和备皮。
（3）手术前1天进流质，手术前6-8小时禁食禁饮，并预防呕吐。
（4）手术前做过敏测试，并做好记录。
（5）手术前半小时开始用0.9%生理盐水静脉滴注,保留静脉通道,并护送患者到介人室。
（6）准备一切手术中用的药品及手术器械。
4.2 术中护理
备好氧气及抢救药品，预防过敏及休克等并发症；协助患者平卧手术台上，充分暴露穿刺部位；护士主动了解患者的感受，以亲切关怀的语言稳定患者的情绪，同时观察患者生命体征的变化及有无造影剂过敏，发生异常情况及时报告医师。
4.3 术后护理
4.3.1病情观察
者手术后取平卧位休息，以防止挤压造成脾脏破裂。因为部分脾栓塞后脾脏与术前相比增大，3至4个月后梗死的部分脾组织才能被完全吸收，脾脏缩小恢复正常；股动脉穿刺处动脉压迫止血器持续压迫8小时，以防穿刺点有渗血。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，动脉压迫止血器有无移位，仔细观察下肢皮肤颜色、温度及有无痛感，按时测足背动脉搏动情况，每半小时测一次，连续测3小时。如发现异常及时报告医生,采取处理措施。
4.3.2病人清洁护理
人保持床单位清洁干燥和平整。右下肢制动期间应定时按摩受压部位 ,指导患者活动下肢体,改善受压部位的皮肤血液循环，以防止下肢深静脉血栓的形成。并且在术后休养期间保持全身的清洁如做好口腔护理，及时更换衣服和床单以保持皮肤及床单清洁干爽，以防止手术部位的感染。
4.3.3并发症的观察与护理
4.3.3.1综合症的护理：
（1）手术后发热的护理：在部分脾动脉栓塞手术后，机体对脾脏组织缺血换死吸收，所以体温升高，有助于加强机体抵抗力[2]。术者一般在手术后第二天发热，体温一般在38.0℃左右，持续二周左右。根据体温高度给予抗炎药物或物理降温。高热持续不退，可采用安定痛或激素等药物来治疗。当发热出汗要及时补充水分和电解质，防止酸碱失衡及电解质紊乱。（2）疼痛的护理：23例患者均有不同程度的疼痛。持续2～4天后逐渐减轻。故术后护士应向患者解释疼痛的原因以减轻患者的疑虑和心理负担。疼痛时帮助患者选取舒适的体位，密切观察患者的疼痛部位、性质、程度和持续时间。护士还可以指导患者进行缓慢而有节奏的腹式呼吸来转移患者的注意力以减轻病人的疼痛并指导病人遵医嘱使用止痛剂。（3）胃肠道症状：主要表现为腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等。护士应鼓励病人吃温凉易消化的高营养、高纤维的软食，少量多餐，必要时使用止吐药等等。
4.3.3.2术后肺部感染的护理
咳嗽排痰。24小时后采取半卧位休息。适当的提早下床活动的时间，与此同时，服用相应的抗生素预防肺炎的发生。
4.3.3.3脾脏化脓及脾脏破裂预防及护理
脾脏化脓是部分脾动脉栓塞中比较严重的并发症，其发生率随着脾脏栓塞面积的增加而增高。预防：术前三天口服抗生素或静脉广谱抗菌素等药物；术前清洁皮肤，必要时碘伏擦洗消毒，从而确保皮肤的清洁；手术中严格要求无菌操作。手术后一旦有脾脏化脓，可以用经皮穿刺脓肿引流术来治疗。
剧烈活动可能会使脾脏破裂。所以手术后应该给予患者安慰，嘱咐患者切勿剧烈的活动，重力撞击腹部防止脾破裂。如果发生应脾脏破裂应及时进行急诊外科手术处理。
4.3.3.4肝功 能损害的护理
手术后应积极采用抗生素治疗并鼓励患者合理进食，以增加体质，密切检查患者有无腹水、腹膜炎、肝功能衰竭等症状。术后护士应指导病人注意休息，建议进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，勿用损害肝脏的药物等。
5.小结
PES治疗克服了传统保守治疗率低于外科治疗创伤大、并发症多的不足，为治疗门脉高压脾功能亢进开辟了一条全新的途径。而部分性脾栓塞术由于具有刨伤小，恢复快等优点，已成为一种广泛接受“功能性脾切除”的方法[3]。此外，只要护理人员能熟练掌握手术的方法，术后密切观察病情，及时发现并发症，采取针对性的护理，是可有效地预防和减少并发症的产生，使手术的成功率大大增加。
【参考文献】
[1] SpigosDG. Partialsplenicembolieztion in the treatment of hyperspe-n ism [J]. AJR, 1979, 132: 777-778.
[2]第10次全国传染病和寄生虫学术会议.毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志,2008,8,19:56-62.
[3]邓翠菊．肾血管平滑肌脂肪瘤患者介入治疗护理[J]．护理学杂志，2011，22(19)：20-22．
论文作者:黄平平,冯丹
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/12
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