【摘要】重症毒蘑菇中毒急救成功的关键是清除体内毒素。毒蘑菇毒素造成的中毒损害大多是可逆的，尽早彻底的清除毒素、阻断毒素作用，保护心、肝、脑、肾等重要器官，对降低死亡率极为重要。目的了解血浆置换－血液滤过序贯用于救治重症毒蘑菇中毒及肝、肾等多脏器功能损伤的临床疗效与护理措施。方法2016年2月～2019年1月对中心医院收治的11例重症毒蘑菇中毒患儿在常规治疗的同时，采取血浆置换－血液滤过序贯治疗并实施护理。结果1例死亡，2例因经济原因自动出院，其余8例均治愈。结论使用血浆置换－血液滤过序贯对救治重症毒蘑菇中毒及多系统功能损伤患者疗效显著。
【关键词】毒蘑菇中毒；血浆置换；多系统功能损伤；护理措施
毒蘑菇的种类很多，分布广泛，自然界已经记载的约有200余种，我国已知有183种，其中包括毒性较强的毒蘑菇超过10种，依其种类的不同，含有不同的有毒成分，一种毒蘑菇也可含有多种毒素。因人们对毒蘑菇缺乏认识，易造成毒蘑菇的误食，而引起中毒。一旦中毒会对人体造成急慢性多脏器功能损害，且无特效药治疗，内科保守治疗死亡率高。因此，目前临床上主要采用血液净化及血浆置换－血液滤过序贯等办法对其进行治疗。中心医院对收治的重症毒蘑菇中毒伴肝、肾系统严重损害的患儿，均采用血浆置换－血液滤过序贯进行治疗并实施护理，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2016年2月～2019年1月中心医院共收治11例重症毒蘑菇中毒伴肝、肾系统严重损害的患儿，男7例，女4例。年龄7～14岁，发病至就诊时间12h～3d。患儿的主要临床表现有：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿黄；皮肤、巩膜黄疸；双下肢或全身水肿；头晕、烦躁、谵语、嗜睡、意识障碍、昏迷；肝肾功能有损害，无呼吸循环衰竭。
1.2方法
对本组患儿采取血浆置换－血液滤过序贯治疗，同时配合补液、营养心肌、保肝等治疗。
1.2.1血浆置换方法
采用动静脉管建立血管通道，用Bax-ter－Aquarius血滤机的TPE模式进行血浆置换，将置换出的黑褐色液体弃去，同步等量补充新鲜冰冻血浆。
1.2.2置换液的配置
将生理盐水3000ml+蒸馏水1000ml+50%葡萄糖17ml+50%硫酸镁3.2ml+10%氯化钙12.8ml+10%氯化钾(遵医嘱根据患儿情况决定)配置成置换液A液1份，5%碳酸氢钠250ml作为置换液B液1份，每个患儿A、B液各准备适当份数备用。
1.2.3血液滤过方法
血浆滤过完成后，序贯进行血液滤过治疗：停泵、钳夹动静脉管道，取下血浆置换器更换已预充好的血液滤过器，松开动静脉管道，将TPE模式修改成CVVH模式，调节好相应参数，将A、B液同步输入血路管，但B液不能加入A液，以免离子沉淀。然后将血液滤过器透析液入口进行密封，出口接上废液袋，启动血泵键，使滤过液从滤器中流出并引入废液袋。
1.3护理
1.3.1严密观察病情变化
遵医嘱给患儿持续心电监护，监测心电图、心率、血压、血氧饱和度的变化，同时观察神志、呼吸、体温等变化，详细、及时、准确记录出入量，必要时给予留置导尿，保证出入量的平衡，以上内容均做好详细的病情记录。
1.3.2心理护理
做好家属的解释和安慰工作，讲解血浆置换－血液滤过序贯治疗的目的、操作方法，治疗效果，从而取得支持配合。对清醒患儿做好心理安慰、鼓励、安抚、耐心解释，争取配合各种治疗。
1.3.3血浆置换中的护理
1.3.3.1管道的护理
穿刺成功后要妥善固定，保持各管道通畅，适当约束患儿肢体，避免躁动时滑落、打折影响治疗，同时注意约束带的松紧度，观察肢体血运情况。
1.3.3.2严格无菌操作
做好消毒工作，防止交叉感染和自身感染，更换血浆时避免污染接口，尽量选择大袋血浆，减少更换次数。
1.3.3.3出入量的记录
及时准确记录尿量及置换液的出入量，置换液入量和废弃血浆量保持相等，根据患儿情况随时调整，防止发生失衡综合征。
1.3.3.4病情观察
除心电监护观察生命体征外，还要观察穿刺部位及管路连接处有无脱落、出血、漏血，有无过敏、发热、寒颤、抽搐等异常情况，如有发生及时通知医师进行处理。
1.3.4血浆置换后的护理
1.3.4.1穿刺部位的护理
如需保留穿刺管道，要妥善固定，进行无菌包扎；如需拔除，拔管后常规按压20～30min，无出血后用无菌纱布覆盖，必要时沙袋压迫止血，24h内保持穿刺处干燥，以防感染。
1.3.4.2皮肤的护理
保持患儿皮肤清洁、床单位整洁，避免皮肤摩擦，必要时使用气垫，定时翻身、按摩受压部位。
1.3.4.3出血倾向的观察护理
由于治疗过程中常规使用抗凝剂，可能会导致出血倾向，要注意观察患儿有无紫癜、瘀斑、鼻衄、大小便出血等，如有上述情况发生及时通知医师处理。进行穿刺治疗时，避免反复穿刺，拔针后用干棉签按压穿刺部位5～10min。
1.3.5预防感染
严格无菌操作，定时换药，必要时进行保护性隔离；每天口腔护理2次；加强导尿管的护理，每天用爱尔碘皮肤黏膜消毒液行会阴及尿道口消毒2次，并及时更换尿袋，每周更换尿管，减少泌尿系感染的机会。
1.4观察指标
对11例患儿治疗前和出院前丙氨酸氨基转移酶(ALT)值及疗效进行比较。ALT是诊断肝细胞实质损害的主要项目，其高低与病情轻重正相关。在急性肝炎及慢性肝炎与肝硬化活动，ALT均有可能升高，儿童正常值为5～40U/L，一般大于正常值两倍以上有肝脏损害的可能。
1.5统计学处理
采用PEMS3.1软件，计量资料比较采用两独立样本的t'检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1治疗前和出院前患儿ALT比较(表1)。
2.2其他
患儿住院时间8～14d，住院期间平均血浆置换－血液滤过序贯次数1～3次，总换浆量1000～4100ml，同时配合糖皮质激素、补液利尿、碱化尿液等治疗，有8例治愈出院，1例死亡，2例自动出院。
3讨论
重症毒蘑菇中毒急救成功的关键是清除体内毒素。毒蘑菇毒素造成的中毒损害大多是可逆的，尽早彻底的清除毒素、阻断毒素作用，保护心、肝、脑、肾等重要器官，对降低死亡率极为重要。因为毒蘑菇毒素大多数是蛋白结合毒素，肝肾功能损害产生大量的大中小分子毒素，血浆置换－血液滤过序贯的应用使大中小分子毒素均能得以清除，为其治疗赢得时间，挽救患儿生命，提高存活率。同时由于治疗期间易引起多种并发症及特殊情况，因此，护士熟练的操作技术，严格无菌操作，并发症的预防和处理及治疗期间的心理护理等各项护理措施对患儿顺利完成治疗十分重要，也是患儿治疗的安全保障。
参考文献
[1]白刃.简易血浆置换－血液滤过序贯救治重症毒蘑菇中毒的疗效观察[J].中国卫生产业，2014，14(3)：13－15.
论文作者:崔建霞
论文发表刊物:《科学与技术》2019年第11期
论文发表时间:2019/10/24
标签：血浆论文; 患儿论文; 毒素论文; 滤过论文; 血液论文; 毒蘑菇论文; 重症论文; 《科学与技术》2019年第11期论文;