【关键词】 中枢顽固性呃逆 药物 针刺 穴位注射 手术 治疗进展
中枢性呃逆是由于中枢神经系统病变，如脑血管意外、脑原发或继发性肿瘤、脑部损伤或中枢神经系统感染等疾病致呃逆中枢受到激惹，呈现出浅抑制或浅兴奋的状态，引起反射性膈肌间歇性痉挛[1]。其反射弧经第3、4脊髓颈节，受延髓呼吸中枢控制，与大脑皮层有关。当迷走神经的正常兴奋与抑制发生失调，致异常兴奋占优势时，引起呃逆，而脑干及延髓的病变使延髓孤束核的呃逆中枢敏感性显著升高[2]，往往导致顽固性呃逆。中医认为，胃气上逆为其发病根本[3]，胃气上逆，气不顺行而动膈引发呃逆。临床采用药物、针刺、穴位注射、膈神经阻滞等方法治疗，积累了大量的文献，本文将近年来治疗进展进行综述，为今后临床提供参考。
1、发病原因
1.1 脑血管疾病 延髓海绵状血管瘤、延髓出血、丘脑出血破入脑室，累及脑干的后颅窝病变，直接刺激呃逆中枢导致顽固性呃逆[4]。可导致脑组织缺血缺氧性疾病如：脑栓塞或脑血管硬化，引起颅内压增高，从而导致继发性顽固性呃逆。
1.2 肿瘤 高位颈椎原发肿瘤、转移瘤，小脑、延髓及第四脑室的肿瘤压迫，颅内转移瘤致颅内压升高，直接刺激呃逆反射中枢导致顽固性呃逆发生，通常出现在肿瘤疾病的晚期阶段[5]。
1.3 颅脑损伤 交通事故、高空坠落、暴力击打等伤害导致脑实质挫裂伤、颅骨骨折、硬脑膜外血肿等，其占位效应、颅内高压、术中损伤或术后反应性脑水肿刺激反射中枢引起呃逆[6]。
1.4 电解质紊乱 中枢性疾病时，患者摄入不足、为控制水肿常大剂量使用脱水、利尿药，常继发电解质紊乱，低钠可影响肌细胞动作电位，低钙、低镁使神经纤维和骨骼肌应激性增高，引发呃逆。
1.5 感染及其他因素 细菌、病毒等导致中枢性感染，全身麻醉，过敏等诱因直接或间接刺激呃逆反射弧的中枢部位，诱发顽固性呃逆。
1.6 中医病因 中医认为中枢性呃逆为气滞痰阻、痰凝瘀阻、寒气内蕴、肝肾阴虚、肝阳偏亢引动内风，上乘肺胃，致胃气上逆动膈而发病，其病位在胃，与脑密切相关[7]。
2、中医病机
2.1 胃主通降、以降为和，喜润恶燥，胃气以降为顺，气不降则气逆于上而致呃逆；胃气下降必赖胃阴的濡养，胃阴不足，虚热内生上炎而致呃逆；胃与脾相表里，脾肾阳虚，火不生土，虚寒内生，寒凝气机，和降失职，而致呃逆。
2.2 肝主疏泄，调畅气机，胃气升降与肝主疏泄功能有关，肝胃不和，肝气横逆犯胃，胃失和降见呃逆；肝为刚脏，体阴而用阳，肝肾阴虚、肝阳上亢，肝风内动、阴虚动风直接影响肝主疏泄功能，致气机升降出入异常而致呃逆。
2.3 痰饮凝聚胃脘，日久化火，气机不顺致呃逆；湿浊困阻，阻遏气机而致呃逆；瘀阻脑络，脑失所养，清阳不升或郁火上逆致呃逆。
2.4 阳气衰微、气血两虚、痰浊瘀阻中焦，久之则气机失调，上逆动膈而发呃逆；久病虚损，因虚致实而发呃逆。
3、治疗进展
3.1 非药物治疗
3.1.1 迷走神经刺激法 Valsalva动作可刺激迷走神经，打破迷走神经紧张状态，干扰反射弧，使体内动脉血二氧化碳分压升高，从而降低呃逆的频率。按压眼球、眶上神经、冰冻棉棒刺激悬雍垂与牵舌法，也可降低迷走神经的兴奋性用于治疗顽固性呃逆。
3.1.2 物理治疗 来艳辉[2]等采用超声波于膈肌体表反射区治疗45例顽固性呃逆患者，利用其对神经的抑制作用和温热作用，做了有益的尝试，有效率达92.7%。梁艳[8]选取27例患者，利用微波照射膻中穴，使内部组织升温，从而降低了神经的兴奋性，解除局部痉挛，总有效率92.59%，且有见效快的优点。刘秀金[9]等采用经皮双侧颈4神经脉冲射频治疗3例患者，在神经组织附近形成高电压，阻断膈神经反射弧，均未见顽固性呃逆复发；谢凌锋[10]报道了1例高频磁刺激治疗顽固性呃逆，刺激频率5Hz，每串刺激持续2s，100串刺激，刺激串间隔6s，刺激强度为55%，1次/d，共6次，治疗后症状消失，但病例较少，有待临床验证。
3.1.3 针刺治疗 目前针刺治疗中枢顽固性呃逆研究较多，疗效确切。王志杰[11]等认可脑髓受损，元神受累，心脑神机失调，神不导气，气逆而上而致呃逆，以醒脑调神、降逆止呃为治则，采用针刺奇穴治疗顽固性呃逆37例，总有效率和治愈率达到94.6%和81.1%。魏超博[12]采用独取涌泉法针刺治疗中风并发呃逆患者23例，结果痊愈15例，有效8例，总有效率100%。池响峰[13]等采用梅花针叩刺双侧C3-C5夹脊穴治疗中风后顽固性呃逆，与肌肉注射甲氧氯普胺组对照，观察呃逆症状、生活质量，分别进行评分量化，差别具有统计学意义，可有效缓解中枢性呃逆症状。有学者[14-16]采用针刺配合穴位敷贴、耳针配合体针、头针强刺激联合呃逆汤等治疗中枢顽固性呃逆，均取得了满意疗效。
3.2 药物治疗
3.2.1 西药治疗 目前临床治疗呃逆的药物种类繁多，用药方式多样[17-19]，应明确病因，对因治疗：属电解质紊乱者，应积极纠正；属外周反射性呃逆者，应用胃动力药、钙拮抗剂、镇痛药；属中枢性呃逆者，多使用中枢神经系统药物、肌松药和麻醉药；若为神经精神性呃逆或混合性呃逆，可选用中枢神经药物加钙拮抗剂治疗。
3.2.2 中药治疗 以辨证论治为前提，遵循和胃降气的原则，中药治疗具有起效快、疗效好、不良反应少等优点。郭明明[20]从内风治疗顽固性呃逆，运用祛内风之法，配合证型特点调理气机、息风止呃，效果满意。胡岱君[21]等联合应用丁香、柿蒂、代赭石治疗顽固性呃逆，评价起效时间及改善状况，总有效率93.22%，且药物不良反应发生率轻微。丁香柿蒂汤具有温胃驱寒、降气止逆的功效，朱碧宏[22]使用甲氧氯普胺肌肉注射联合丁香柿蒂汤治疗顽固性呃逆，效果理想，能发挥中药、西药临床优势。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆牛子长[23] 使用旋覆代赭汤加减辩治顽固性呃逆2例，标本兼治，疗效满意。朱雪娟[24]采用和胃降逆柿蒂汤治疗重型颅脑损伤后顽固性呃逆25例，观察症状缓解时间及并发症情况，较对照组20例患者差异有统计学差异。
3.2.3 穴位注射 取内关、足三里、膈腧、中脘、攒竹等，采用穴位注射氯丙嗪、山莨菪碱、胃复安或维生素B1、维生素B6等药物，可有效控制呃逆症状，降低呃逆频率和复发率。金杰[25]取双侧足三里，得气后注射山莨菪碱，配合和胃降逆中药，治疗30例患者，总有效率96.67%，并发症发生率3.33%，起效时间、缓解时间、疗效维持时间均优于对照组。
3.3 手术治疗
3.3.1 星状神经节阻滞法 星状神经节由下颈部交感神经节与胸1交感神经节融合而成，阮士国[26]利用局麻药物扩散，阻断颈胸交感神经节节前、节后纤维，抑制交感活动，干扰膈神经冲动，取得较好疗效，总治愈率96.8%，并可改善由植物神经功能紊乱引起的膈肌痉挛状态。
3.3.2 针刀松解法 颈肋肌易劳损并产生瘢痕、粘连和无菌性炎症，卡压或炎症刺激膈神经，使膈神经兴奋性增高导致膈肌痉挛。小针刀松解可减轻中、后斜角肌对膈神经的卡压，改善局部血供，促进无菌性炎症的吸收。有学者[27-28]等利用小针刀疗法治疗顽固性呃逆取得满意疗效。
3.3.3 膈神经阻滞法 利用局麻药阻断膈神经的冲动传递，阻断膈神经反射弧，使膈肌痉挛缓解，达到治疗目的。诱因明确时针对性阻滞单侧膈神经，病因不明时可同时阻滞双侧膈神经，但同时阻滞双侧膈神经时，要做好急救准备，救治其严重的并发症。权虎城[29]等采用超声引导下膈神经阻滞法治疗20例顽固性呃逆患者，提高了治疗有效率，降低了并发症发生率，值得临床推广。
3.3.4 膈神经切断法 当采用无创性治疗措施治疗中枢顽固性呃逆无效时，可试用左侧或右侧膈神经切断术。
4、小结及展望
至今，仍未明确中枢顽固性呃逆的发病机理，西医认为与迷走神经兴奋、呃逆中枢敏感性升高有关；中医学中胃气上逆致呃得到大家认可，王梓瀚[30]尝试从神论治、从三焦论治、从经络论治，以期掌握其病机，更好的指导临床，但局限于颅脑损伤后。针对中枢顽固性呃逆的治疗，首选非药物无创治疗方法，通过阅读大量文献发现，针灸治疗顽固性呃逆有极大优势，但针灸选穴、手法、疗程、疗效评价尚无统一标准。手术治疗具有快速缓解症状的特点，但其并发症应引起足够重视，超声引导下的膈神经阻滞法值得临床推广。此外，还应关注脑水肿、脑缺氧或二氧化碳潴留等因素对顽固性呃逆的影响。临床实践中当某种方法的疗效欠佳时，应采取综合治疗，取长补短。为明确有效的治疗药物及方法，有待大样本、多中心随机对照研究开展。
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论文作者:宋海霞
论文发表刊物:《医师在线》2020年第2期
论文发表时间:2020/3/17
标签：顽固性论文; 中枢论文; 神经论文; 疗效论文; 针刺论文; 穴位论文; 延髓论文; 《医师在线》2020年第2期论文;