首都医科大学宣武医院中医科 北京 100053
【摘 要】目的：应用变量聚类分析的数理统计方法，对癫痫合并抑郁患者进行中医分型。方法：收集癫痫合并抑郁患者156例，进行中医四诊检查，将症状分为轻度、中度、重度和严重4级，按照中医辨证记分标准逐一记分。对采集的证候要素进行频数统计，对变量进行变量聚类分析。结果：癫痫合并抑郁在调查群体中分为3型：肝郁痰凝(38.6%)：心烦、抑郁、口干、胁肋胀痛、善太息、恶心、口粘、身体困重、舌红、弦脉；精髓亏虚(36.9%)：头痛、烦躁、健忘、肢冷、动作迟钝、腰酸、形体痿软、尿频、虚脉；心脾两虚(24.5%)：失眠、神疲、乏力、易惊、畏寒、胆怯、舌淡、细脉。结论：癫痫合并抑郁患者的中医证候比较复杂，而变量聚类分析能够帮助对癫痫合并抑郁患者的中医证候合理分型。
【关键词】癫痫；抑郁；中医证候；聚类分析
【中图分类号】R749.1+7 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0506-02
癫痫是一组反复发作的脑神经元异常过度放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常的慢性疾病。国内近年来的研究显示，癫痫的患病率在3.6‰~7.0‰【1】。抑郁与癫痫共存被认为是一种精神病学现象，由生物、心理、社会等多方面因素相互作用所致。控制良好的癫痫患者抑郁发生率为10％～20％，控制不良者为20％～60％，且癫痫患者自杀率比普通人高10倍【2】。虽然近年癫痫治疗手段不断更新，明显降低了癫痫发作频率，抑郁却成为严重影响癫痫患者生活质量的重要因素。因此，重视对癫痫与抑郁共患病的研究对于促进和完善癫痫的个体化的整体治疗改善癫痫患者的总体预后具有重要的临床意义。为探讨癫痫合并抑郁患者中医证侯分类的客观规律，我们应用变量聚类分析的方法，对癫痫合并抑郁的中医分型进行了初步的研究。
1 资料与方法
1.1 诊断及纳入、排除标准
诊断标准：①癫痫诊断标准参照2001年国际抗癫痫联盟制定的关于癫痫发作与癫痫综合征分类标准，对癫痫患者进行分类；②抑郁诊断标准参照中国精神疾病分类方案和诊断标准第3版。
纳入标准：① 患者诊断均经临床和脑电图证实，符合癫痫和抑郁的诊断标准；② 入组前3 个月平均每月发作频率≥4次；③ 头颅CT 或MRI 检查未见占位性病变、血管畸形或其他神经系统进行性疾病；④ 血、尿常规及血生化检查正常；⑤ 治疗期间自愿配合不再服用其他治疗药物或措施。
病例排除标准：① 不符合诊断标准者；② 有进行性疾病者；③ 患者有严重心、肝、肾疾病或恶性病变者；④ 不符合纳入标准及不能填写观察日记者；⑤ 病情危重，难以对本次治疗进行疗效判定。
由接受过专业认知测验培训的医师进行临床诊断。
参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》【3】、《中医临床诊疗术语—证候部分》【4】和高等医药院校《中医诊断学》第五版【5】相关内容制定中医四诊调查表。
1.2 观察对象
收集2010年9月-2012年9月在首都医科大学宣武医院就诊的癫痫合并抑郁患者156例。其中男性66人，平均年龄27.33±12.16岁；女性90人，平均年龄25.76±10.96岁。病程最短的1年，最长的53年，平均病程15.87±12.06年。
1.3 调查方法
分组采集资料，按统一表格，性别、年龄、职业、居住地由受试者填写，书写困难者由调查医生询问代填。调查医生采集核对资料，进行中医四诊检查，按照中医辨证记分标准逐一记分，分别填表登记，数据纳入在线调查数据库。
将能够分级的症状分为轻度、中度、重度和严重4级。偶有发生为轻度(+)；经常发生但能耐受或控制为中度(++)；经常发生且程度较重，难以控制为重度(+++)；持续发生，症状重，需服药才能控制为严重(++++)。对不能分级的症状有则记1分，无则记0分；能分级症状1个(+)号记1分，如轻度(+)记1分，中度(++)记2分，依此类推。按照患者将症状得分分别累加，作为相应变量得分。
1.4 统计学处理
对癫痫合并患者与中医证候相关的106个变量中的原始数据进行分析，建立矩阵。根据所得矩阵，使用SAS 4.0进行分析，采用双侧检验。对采集的证候要素进行频数统计，观察所得数据的集中趋势，剔除频数在20%以下的变量，将滤过后得到的变量应用统计软件进行变量聚类分析，聚类分析采用分层聚类法（Hierarchical Cluster），聚类方法为组间连接，距离测度采用欧氏距离平方作为类间距离。
2 结果
根据证候在各组中的频数分布，依据以下原则建立聚类模式：(1)证候识别变量优先原则；(2)证候鉴别变量次优先原则；(3)证候定位要素和证候定性要素相结合的原则；(4)舌、脉变量单列的原则；(5)变量名称符合《中医病证诊断疗效标准》和《中医诊断学》的原则。
使用SAS软件对包括中医症状，体征，舌象和脉象在内的106个变量进依次行3、4、5、6类的聚类分析，由中医专家联合对4种分类情况进行比较，并与临床实际对照，发现分3类的情况更加符合临床实际（表1）。概括为肝郁痰凝、精髓亏虚、心脾两虚3个中医证型（表2）。
3 讨论
癫痫的发病机制和临床表现十分复杂，加上药物治疗或其他干预的影响，患者易于同时伴随或继发出现抑郁与焦虑、孤独症、学习障碍、抽动障碍等神经精神系统其他疾病，表现出复杂的临床特点。至今大量临床和基础研究推测，抑郁和癫痫有共同的发病机制，较为清楚的是神经递质活性改变和脑功能改变。5羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、γ氨基丁酸(GABA)等神经递质功能低下被公认为是抑郁症的核心机制，也是抗抑郁药物治疗的基础【6】。研究发现大多抑郁患者有海马功能或结构改变，与癫痫研究结果极为相似，且海马功能改变与癫痫发作持续时间、抑郁严重程度成负相关【7】。
癫痫在中医学中属于“癫疾”、“痫证”范畴。有关癫痫的记载，最早见于《五十二病方》“婴儿病痫方”专条，论述了痫病婴儿的病证特点“身热而数惊，颈脊强而腹大。”其后《灵枢?癫狂》将本病称为癫疾，云“癫疾始作先反僵，因而脊痛。”认为癫痫发病是由于先天因素和后天因素相互作用，导致风阳、痰浊、瘀血蒙闭清窍，气机逆乱，脑神失用造成。抑郁症在中医学中主要属于郁症和癫症的范围，大多由于谋虑不遂，忧思气结，或悲愁恐惧等七情所伤，情志失调，使肝气郁结，心气不舒，从而肝主疏泄和心主神明的正常的功能受到影响，进而导致气血阴阳失调而致病。肝气素虚，阴阳失调是其本，七情损伤是其标。病理表现初以肝郁日久，由及气血，气血不畅，影响到五脏。进而导致湿，痰，食相因或相兼为病，病久正气受损，伤及心肾等脏，严重的甚至导致虚损等症状。
本次研究中，我们通过使用聚类分析与临床实践相结合的方法，将癫痫合并抑郁分为肝郁痰凝、精髓亏虚、心脾两虚等三型。总结癫痫和抑郁二者的病机，则不难看出，癫痫与抑郁两者在气滞、痰凝等方面有共同的病理基础【8】。气机失调，损伤脏腑，痰浊内阻，耗伤精血，神志异常始终贯穿于疾病的全过程。因此，中医经典文献中虽无“共病”一说，但是在“以辨病为先、以辨证为主”的疾病诊治原则下产生的“异病同证”的概念指导下，使得临床上可以针对两者共有的病机采用相同的治疗措施和方法，也就是“异病同治”。
聚类分析作为一种探索性的分类方法，可以将一组数据按照本身的内在规律较合理的分为几类。这就大大缩小了以往全凭主观判断所造成的误差，使数据分析结果更具客观性。由于中医学本身在形成与发展过程中具有规范性较差等特点，聚类分析等现代数理统计方法在中医辨证中的合理应用将能够极大地提高癫痫合并抑郁患者辨证的规范性和准确性。
当然，本项目针对156例患者进行调查，病例数偏少必然影响了一些变量表达和证候归纳的精确性，但是我们看到聚类分析结果与中医临床辨证还是基本吻合的。考虑到聚类分析等分析方法在中医证候研究中的重要性和应用前景，我们认为类似的研究对于促进中医研究现代化具有非常积极的作用。同时，也有必要在今后的前瞻性临床研究中对证候识别模式加以修改、补充和完善。而开展多中心、大样本的中医临床流行病学调查，是提高研究质量，确保研究结论具有实际临床意义的关键。
参考文献
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基金项目：
首都医学发展基金(SF-2007-Ⅲ-18), 北京市中医药科技项目(JJ 2009-036, JJ 2011-022, QN2014-10),
通讯作者：
黄小波，男，主任医师，教授，博士生导师
论文作者:吴犀翎,陈文强,黄小波通讯作者,张国君,刘爱华,王
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：癫痫论文; 中医论文; 抑郁论文; 变量论文; 患者论文; 标准论文; 方法论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;