（1辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110032；2辽宁省肿瘤医院 辽宁沈阳 110042）
摘要：目的 探究动态增强磁共振（MRI）在早期乳腺癌术前评估中的应用价值。方法 回顾性分析2013.6~2017.3之间我院收治的怀疑乳腺健康问题的166例体检者资料，其中116例受检者仅行B超检查，其余50例受检者行B超联合钼靶检查，结果均为阴性，对以上受检者行乳腺动态增强MRI检查，对恶性或疑似恶性的受检者进一步行手术活检，对比动态增强MRI检查结果与病理诊断的一致性，分析动态增强MRI在乳腺癌术前评估中的价值。结果 本组166例受检者中发现癌前病变8例，占4.8%，乳腺癌6例，占3.6%，其中粘液癌2例，乳腺导管内原位癌4例，重度非典型乳腺增生8例；其中6例癌症患者行保乳手术4例，改良根治术2例，其余8例重度非典型乳腺增生患者均行腺叶切除术。结论 B超联合钼靶筛查乳腺癌仍存在漏检情况，动态增强磁共振能够有效提高早期乳腺癌的检出率，为手术方案的制定提供依据，值得在临床上推广和应用。
关键词：乳腺癌；诊断；动态增强；磁共振
The value of dynamic contrast - enhanced MR in preoperative evaluation of early breast cancer
[Abstract] Objective：To explore the value of dynamic contrast-enhanced MR（MRI）in preoperative evaluation of early breast cancer. Methods：A retrospective analysis of 166.6 ~ 2017.3 between the hospital admitted to the suspected breast health problems of 166 cases of physical examination data，of which 116 subjects were only B-ultrasound，and the remaining 50 subjects were B-coupled mammography，The results were negative，the above subjects were breast-enhanced dynamic MRI examination，the malignant or suspected malignant subjects were further biopsy，compared with dynamic contrast-enhanced MRI findings and pathological diagnosis of consistency，dynamic contrast-enhanced MRI The value of preoperative assessment of breast cancer. Results：In this group of 166 patients were found precancerous lesions in 8 cases，accounting for 4.8%，6 cases of breast cancer，3.6%，of which 2 cases of mucinous carcinoma，ductal carcinoma in situ ductile carcinoma in 4 cases，severe atypical hyperplasia 8 cases；6 cases of cancer patients underwent breast conserving surgery in 4 cases，improved radical surgery in 2 cases，the remaining 8 cases of severe atypical hyperplasia of mammary gland lobectomy were performed. Conclusion：B-ultrasonography combined with molybdenum target screening of breast cancer is still missing cases，dynamic enhancement of magnetic resonance can effectively improve the detection rate of early breast cancer，to provide the basis for the development of surgical programs，it is worth to promote and apply in clinical practice.
[Key words] Breast cancer；Diagnosis；Dynamic enhancement；Magnetic resonance imaging
乳腺癌是影响女性健康的一大重要问题，随着保乳手术的开展，患者的生存质量明显提高，但保乳手术的疗效往往与治疗时机密切相关，早期确诊是实施保乳手术的基础[1]。早期乳腺癌患者多无明显症状，目前例行体检多采用B超和乳腺钼靶X线检查，这两种检查手段具有无创、可重复性好等特点，但仍存在一定的缺陷，对于早期的微小病灶漏检率较高[2~3]。随着近年来影像学技术的进步，磁共振（MRI）也逐渐被用于乳腺疾病的诊断，为乳腺癌早期确诊提供了新的选择，然而常规MRI检验对于小病灶的检出率较低。动态增强MRI则除了形态学检查外，可进一步绘制时间-信号曲线（TIC）对可疑区域进行检测。本文就动态增强MRI在早期乳腺癌患者术前诊断中的应用价值进行了研究分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013.6~2017.3之间我院收治的怀疑乳腺健康问题的166例体检者资料，均为女性，年龄27~53岁，平均39.4±7.6岁。以上受检者体格检查均发现乳腺块样增厚、乳头溢液等体征，入院后经B超或B超联合钼靶X线检查，检查结果均为阴性。本次研究经医院伦理委员会审批通过。
1.2 检查方法
所有受检者均接受彩色多普勒超声检查，采用美国GE公司Logiq9型彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率14MHz，其中年龄≥40岁的50例受检者在行B超检查的同时，联合钼靶X线检查，仪器为美国 GE 公司产Senographe2000D型全数字化乳腺钼铑双靶 X 线机及美国 GE 公司Sensation DS 型全数字化乳腺钼铑双靶 X 线机（配有全自动穿刺系统）。全自动曝光条件下做常规内外侧斜位、轴位拍摄。在此基础上所有受检者均进行动态增强MRI检查，仪器为美国 GE 公司产1.5T HDMRI诊断仪及配套双穴乳腺相控阵表面线圈，检查前简单说明检查过程及注意事项，减少运动伪影，患者取俯卧位，双乳自然悬垂保持在线圈内，根据受检者自身需求适当调整姿势，确保能够保持该姿势完成检查，适当填充后进入主磁场，依次行双侧乳腺平扫及动态增强扫描，扫描范围为全部双侧乳腺组织，平扫：横轴位T1WI快速小角度激发三维梯度回波序列；横轴位T2WI快速自旋回波序列。动态增强扫描：VIBE压脂序列，TR4.2ms，TE1.6ms，激发角度6°，层厚0.9mm。对比剂：钆喷酸葡胺0.1mmol/kg，2.5ml/s肘静脉团注，完成对比剂注射后转为同速的生理盐水冲洗，连续冲洗10s。
1.3 数据重建 将MRI扫描数据传入配套工作站进行图像处理，进行冠矢面重建，并绘制时间-信号曲线（TIC），在感兴趣区选取时应当避开坏死区域和血管，见图1。TIC分型：I型流入型，增强后在动态观察时段信号强度持续增强，一般指在增强后的3~7min内信号强度提升10%以上；II型平台型，即早期信号强度迅速进入高峰，并在中后期维持峰值，一般指3min内进入高峰，并在3~7min内维持峰值强度；III型流出型，指早期信号强度迅速达到高峰，之后信号强度逐渐降低，一般指3min内进入高峰，并在3~7min内信号强度降低10%以上。
图1 TIC曲线图I型（左：感兴趣区；右：TIC图）
1.4 病灶评估
主要根据TIC曲线结果和形态学结果进行综合分析，TIC曲线为II或III型，且形态学影像显示肿块边界不清、有毛刺样改变、形状不规则的则视为恶性或疑似恶性，否则则视为良性。本次研究MRI诊断均由3名放射科副主任医师根据以上标准进行判断，对于有争议的病灶以至少2名医师的相同结果为准。MRI诊断恶性或疑似恶性的病灶，均行微创活检或切开活检证实，以最终病理诊断结果为准，评估动态增强MRI诊断对早期乳腺癌的指导意义。
2 结果
2.1 MRI结果
本组166例受检者的MRI诊断结果显示，152例患者动态增强MRI检验形态学无恶性征象且TIC为I型，诊断为良性，这个结果与B超、钼靶X线检查结果一致。其余14例患者中恶性7例，疑似恶性7例，恶性病例TIC为III型，如图2所见患者左乳内侧有多个结节，其中部分结节明显形状不规则且周围有毛刺样改变，选取其为感兴趣区进行TIC处理，结果显示TIC为III型。其余7例疑似病例，但TIC为II型，见图3。14例疑似病例中，4例仅行B超检查，10例行B超联合钼靶检查，但检查结果均为阴性。
图3 TIC曲线图II型（左：感兴趣区；右：TIC图）
2.2 病理结果
152例动态增强MRI检查无异常的受检者未进行手术治疗，给予抗乳腺增生药物口服治疗并嘱咐定期复查。其余14例患者均行切开手术活检。病理诊断证实癌前病变8例，占4.8%，乳腺癌6例，占3.6%，其中粘液癌2例，乳腺导管内原位癌4例，重度非典型乳腺增生8例。6例癌症患者行保乳手术4例，改良根治术2例，其余8例重度非典型乳腺增生患者均行腺叶切除术。MRI诊断符合率92.9%（13/14）。
3 讨论
乳腺癌是影响女性健康的最常见的一类恶性肿瘤，在传统治疗方案中，根治术是提高患者生存率的主要手段，但对于青年、中年女性患者而言，乳房切除给患者带来的不仅仅是生理上的痛苦，更有心理和社会方面的巨大压力[4]。随着近年来保乳手术的应用，乳腺癌患者的生存质量明显提高，但保乳手术的疗效是建立在早期诊断的基础上的，为了提高患者的生存率，改善患者的预后，尽早确诊乳腺癌具有重要意义。早期乳腺癌往往无明显症状，患者除了要进行专科体检外，还要利用其他检验手段来提高乳腺癌的检出率。超声和钼靶X线检查是乳腺癌早期排查常用的两种方案，具有无创、可重复性好、门槛低的特点，但从目前的相关报道来看[5~7]，以上两种检验方案对于微小病灶的检出率较低，本次研究中，6例乳腺癌患者和8例癌前病变患者的B超及钼靶检查均提示阴性。
B超检查是目前早期乳腺癌排查最常用的手段，但该方案仍存在明显的缺点[8~9]：1.当病灶较小且局限在一个平面时，B超快速移动、观察遗漏等人为因素可能造成漏检；2.B超检查很难发现微小的钙化灶，而钙化则是早期癌变诊断的主要依据。钼靶X线检查是目前公认的早期乳腺癌筛查的首选方案，但有文献指出[10]，亚洲人群属于致密型乳腺，尤其40岁以下的妇女，乳腺组织相对致密，即使最为先进的钼靶设备检查也难以清晰显像，对于微小病灶易出现漏检；此外钼靶摄片的技术原理限制了其检查率，当全部胸部器官，特别是纵膈压缩到同一薄片上进行显影，易造成微小病灶的覆盖，这是导致漏检的主要原因[11]。因此，采用CT薄层扫描重建或MRI检查来弥补钼靶X线的缺陷是十分必要的。
MRI具有良好的空间和软组织分辨率，与CT扫描相比能够更清晰、完整的进行形态学观察，而与钼靶X线检查相比，MRI检查不会受到腺体密度的影响，普遍适合各类人群使用。除形态学观察外，TIC曲线的绘制是提高乳腺癌检出率的一个重要因素[12~13]。恶性肿瘤血运丰富，当注入造影剂后，病灶部位会表现出“快进快出”的特点[14]，根据此点结合形态学结果进行病灶良恶性的鉴别，可有效提高准确率。从本次研究数据来看，14例疑似病例主要根据TIC类型进行鉴别，7例TIC为III型的患者MRI诊断为恶性，其中6例符合病理诊断，其余7例TIC为II型的患者均为重度不典型乳腺增生，诊断符合率达到92.9%。这说明动态增强MRI检查相较于B超和钼靶X线检查能够更好的检出微小乳腺病变，为乳腺癌早期治疗提供条件。建议当体检发现乳房硬结、乳房疼痛、块样增厚、乳头溢液等问题，但B超、钼靶X线检查阴性的患者，可进一步行动态增强MRI检查，避免漏诊。
需要指出的是，虽然MRI具有更好的应用价值，但由于检验成本较高，对诊断医师的水平也有较高的要求，因此仍不能作为首选检验方案在我国普及。此外增强扫描所需的造影剂虽然安全性较好，但仍有过敏反应、对比剂肾病等不良反应的报道[15]，因此在检查过程中要密切关注患者的生命体征变化情况，一旦发现不良反应及时处理。本次检验的166例受检者均在检查前后进行了肾功能检查，无一例受检者有异常表现。
综上所述，B超联合钼靶筛查乳腺癌仍存在漏检情况，动态增强磁共振能够有效提高早期乳腺癌的检出率，为手术方案的制定提供依据，值得在临床上推广和应用。
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第一作者：梁源，男，2015级硕士研究生，研究方向：肿瘤的中西医结合诊疗。
通讯作者：姜大庆，男，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：乳腺疾病的诊治。
论文作者:梁源1,姜大庆2（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2017年29期
论文发表时间:2018/3/6
标签：乳腺癌论文; 患者论文; 乳腺论文; 动态论文; 磁共振论文; 病灶论文; 形态学论文; 《航空军医》2017年29期论文;