鲁增寿1 朱士军2
（1上海市金山区亭林镇社区卫生服务中心 上海 201505）
（2上海市金山区中心医院消化内科 上海 201500）
【摘要】 目的：探讨胃食管反流病（GERD）患者误诊为冠心病原因，以避免临床出现误诊误治现象。方法：收集2007年6月-2013年12月门急诊GERD 患者误诊为冠心病26例，对临床误诊资料实施回顾性分析。结果：本组26例均有胸痛症状，伴放射痛7例，反酸、烧心6例，咳嗽2例。误诊为心绞痛23例，急诊心肌梗塞3例。误诊后，对患者实施胃镜检查，最终有效确诊GERD。应用质子泵抑制剂以及胃肠动力药治疗，患者的临床症状表现显著改善。结论：以胸痛为主要临床表现的GERD容易被误诊为冠心病，应对患者实施胃镜检查等相关的实验室检查，有效与冠心病等鉴别，防止误诊误治。
【关键词】 胃食管反流；GERD；误诊；冠心病
【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）17-0215-02
【Abstract】Objective To explore the clinical misdiagnosis reason of gastroesophageal reflux disease (GERD) with coronary heart disease, in order to avoid the appearance of misdiagnosis and mistreatment phenomenon in clinic. Methods 26 GERD patients from both outpatient and emergency departments who were misdiagnosed with coronary heart disease were selected from July 2007 to December 2013, the clinical misdiagnosis data of these cases were analyzed retrospectively. Results All 26 patients had chest pain, 7 cases with radiating pain, 6 with reflux and heartburn, 2 with cough. 23 cases were misdiagnosed as angina pectoris, and the other 3 as acute myocardial infarction. After misdiagnosis, patients were examined with gastroenoscopy and were finally effectively diagnosed with GERD disease. Taking proton pump inhibitors and prokinetic drugs as treatment, the clinical symptoms were significantly improved. Conclusions For GERD patients whose main clinical manifestation are chest pain can easily be misdiagnosed as coronary heart disease, gastroscopy and other related laboratory examinations should be implemented so as to distinguish from coronary heart disease and prevent misdiagnosis or mistherapy.
【Key words】Gastroesophageal reflux disease; GERD; misdiagnosis; Coronary heart disease
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是由胃内容物反流入食管引起的烧心、反酸、胸痛、咳嗽等不适症状和（或）并发症的一种疾病[1]，在我国发病率约为3.1%[2]。烧心、反酸和腹痛是GERD的典型临床表现，而部分患者症状不典型，以胸痛为主要临床表现，往往易被误诊为冠心病。本文选取2007年6月-2013年12月本院门急诊误诊为冠心病的GERD患者26例，回顾性分析其临床资料，误诊原因分析报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2007年6月-2013年12月我院门急诊收治GERD 误诊为冠心病的患者，共计26例。其中男性19例，女性7例，男女比例为2.7：1，年龄45～73岁，平均年龄59岁。
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1.2 方法
对患者性别、年龄、临床表现、辅助检查及诊治进行回顾性分析。
2.结果
2.1 临床表现
26例均有胸痛，起病突然，疼痛部位为胸骨后及剑突下多见。疼痛性质呈绞痛12例（46.1%），灼痛10例（38.5%），闷痛4例（15.4%）。疼痛时间20min～2h不等。疼痛向肩背部放射7例（26.9%）。伴反酸、烧心6例（23.1%），咳嗽2例（7.7%）。
2.2 辅助检查
心电图提示缺血性ST-T波改变3例（11.5%）。X线胸片均正常。胸痛持续超过30min，作血清酶学检查均正常。
2.3 误诊情况
误诊为心绞痛23例（88.5%），急诊心肌梗塞3例（11.5%）。
2.4 解痉药物治疗情况
用药后半小时内缓解症状9例（34.6%），1h内缓解4例（15.4%），1h以上缓解1例（3.8%）。
2.5 确诊情况
经电子胃镜检查食管下端粘膜条索状充血糜烂14例（53.8%），食管中段粘膜片状充血糜烂8例（30.8%），食管中段粘膜见充血糜烂呈全周性2例（7.7%），拒绝做胃镜检查2例（7.7%）。诊断为GERD后应用质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑以及胃肠动力药西沙必利、吗丁啉治疗后症状未复发。
3.讨论
GERD是一种常见病，文献报道在西方国家人群中GERD发病率为7～14%[3]，但我国流行病学资料很少[4]。多种原因可引起GERD，如食管下段括约肌（LES）张力降低、一过性LES松弛、食管裂孔疝、胃排空延迟等，导致胃内容物反流入食管，引起多种临床症状。GERD一般常伴有反酸、烧心、胸骨后疼痛。部分反流物吸入气管可诱发咳嗽、哮喘，食管狭窄时可出现吞咽困难等症状。GERD患者如有烧心、反酸和腹痛等典型临床症状，就诊于消化科时诊断并不难；但症状不典型、出现胸骨后疼痛或心前区疼痛时，首诊于内科或心内科时则易被误诊为冠心病。
GERD 导致胸痛的机制主要有2个方面：①反流物（胃酸、胃蛋白酶，甚至胆汁酸、胰酶等）对食管黏膜、感觉神经的化学性刺激；②部分患者食管黏膜对酸的超敏感性[5]。食管与心脏的感觉神经纤维在体壁和皮肤上的投射定位相互重叠，食管为C8～T10，心脏为T1～T4，故GERD引起的疼痛酷似缺血性心脏病的发作，使临床医生难以鉴别[6]。此外，食管源性胸痛与冠心病心绞痛均可放射至上胸部、颈部、上腹部等部位，出现放射痛时医师通常习惯首先考虑为冠心病[7]。
对本组病例误诊原因分析认为：① 以心绞痛为主要临床主诉，而反酸、烧心等症状较轻微，无进食后胸骨后烧灼样疼痛、无吞咽困难等典型GERD症状，因此没有引起接诊医师的注意；②本组病例均为中老年人，是高血压、动脉粥样硬化等多种心血管疾病的高危人群，有胸痛表现，同时心电图检查提示缺血性ST-T改变，医师更习惯于警惕冠心病，而易忽视GERD的同时存在。
全面正确地掌握GERD的相关知识及临床思维的开阔性是避免和减少误诊误治的关键。以胸痛为主要临床表现的GERD诊断时必须注意以下几个方面：①仔细询问病史，一般胸痛时伴有不同程度的反酸、烧心等伴随症状，本组观察到15例，占57.6%。②详细了解过去史，有胃及十二指肠溃疡病史，出现胸痛也应警惕GERD的存在（本组观察到18例，占69.2%）。③ 高龄患者有冠心病史者，应注意心电图的动态变化，及早检测肌钙蛋白、心肌酶谱，服用硝酸甘油疼痛缓解不明显，考虑冠心病与GERD同时存在（本组观察到4例，占15.4%）。④病情一时难以确诊，患者不能耐受或不愿接受内镜检查（本组观察到2例，占7.7%），可试用质子泵抑制剂作诊断性治疗，症状明显缓解可以考虑GERD的诊断。PPI治疗试验已获得广泛认可，诊断准确率可达75%，特异性达92%[8]。⑤胸痛时应用解痉药物可以迅速缓解疼痛也可以作为GERD与心绞痛的鉴别方法之一。
【参考文献】
[1] N V,SV V Z,P K,et al.The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus[J].American Journal of Gastroenterology, 2006,101(8):1900-1920.
[2] He J,Ma X,Zhao Y,et al.A population-based survey of the epidemiology of symptom-defined gastroesophageal reflux disease:the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China[J].Bmc Gastroenterology,2010,10(4):94.
[3] P M. Gastro-oesophageal reflux disease.[J].Lancet,2006, 367(9528):2086-2100.
[4] 宁雅婵,汪忠镐,吴继敏等.胃食管反流病1014例住院患者的诊治分析[J].中华普外科手术学杂志：电子版,2010, 04(3):23-26.
[5] 刘玉兰.消化系统疾病所致胸痛[J].中国医刊,2003, (12):6-8.
[6] 刘金侠, 张卫莉, 朱莹. 32例胃食管反流病误诊分析[J]. 当代医学, 2013, (22):86-87.
[7] 谢高贵.胃食管反流病误诊118例分析[J].现代医药卫生, 2014, (9):1402-1403.
[8] 霍继荣.胃食管反流病与非心源性胸痛[J].医学新知杂志, 2004, 14(4):228-230.
论文作者:鲁增寿1,朱士军2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第17期供稿
论文发表时间:2015/8/11
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