澧县人民医院 湖南澧县 415500
【摘 要】目的 探讨和总结通过肠内与肠外营养在脑外科昏迷病人的护理作用对比。方法 对重度昏迷病人放置鼻饲胃肠管，第一组输入正常人食用的营养食物，作为肠内营养。第二组按生理需要量静脉补液，作为肠外营养。详细记录肠内营养周和肠外营养周病人病情变化参数。结果 脑外科昏迷病人肠内营养组的治疗中病人的一切都好于肠外营养组。合并症减少，胃肠功能改善，体重增加。结论 使用鼻饲的肠内营养和静脉补液的肠外营养治疗脑外科昏迷病人过程中得出对比并且得到证实肠内营养的可行性。
【关键词】肠内营养组 肠外营养组
昏迷是脑功能障碍的临床症状，主要表现为意识丧失，运动、感觉和反射障碍，任何刺激均不能使病人苏醒。脑外科常接触到的昏迷病人均为颅脑病变引起。如：脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿、脑出血等。昏迷病人往往有较长时间的意识障碍期，不能正常进食；急性期机体应激反应加强，分解代谢加速，出现负氮平衡，营养衰竭。病人表现为虚弱、抵抗力降低、死亡率增加。因此，对昏迷病人实施肠内营养支持治疗是促进病人康复的重要措施。患者因大脑皮层体温调节中枢紊乱，术后易发生中枢性高热，引发进一步昏迷，在临床上昏迷超过48h以上，单纯靠补充液量难使病人顺利度过昏迷期。如何使这些病人获得最佳营养支持，在医学领域里仍然是目前研究的重点。我在脑外科护理实践中，对这些长时间昏迷的危重病人是通过鼻饲的肠内营养支持的办法度过昏迷期。现就有关资料的回顾，综合地谈一下肠内营养与肠外营养的在护理治疗中的效应。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2007年6~12月共55例重度昏迷病人，男42例，女13例，年龄18~87岁，平均41岁。脑干损伤5例治愈2例；脑挫裂伤31例治愈27例，死亡2例；颅内血肿合并脑水肿19例，治愈18例，死亡1例。昏迷最长时间140d，最短时间12d，平均昏迷期23d，行开颅术43例。按年龄病情平均分为两组。
1.2 方法.
肠内营养组病人均在入院48～72h后进行肠内营养支持，均采用鼻胃管，全部采用滴注法，即将营养液盛于无菌输液瓶中，经输液器与营养管连接，可进行滴速控制，24h均匀、持续滴注。昏迷早期即应激期采用能全素，或牛奶并注意补充电解质，肠内营养以每日机体足够热量为原则，大致为蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、微量元素、电解质和水分，予以稀薄的肉泥、鸡、鱼、肉汤，各种果汁，糖盐水，混合输入或单一交替输入即可，合并糖尿病者输入低含糖量的食物，食管静脉曲张、食管梗阻的病人禁用肠内营养。肠外营养组静脉匀速滴注进口配方复合脂肪蛋白营养液，一般情况下，每分钟约60滴，特殊病情减缓滴速，如心衰，肺水肿等。营养液中包含机体所需的所有营养成分，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素、微量元素和水分，以获得机体合成代谢所需的各种营养成分。防止缺乏症的发生。
1.3 肠内与肠外营养过程中护理：
1.3.1肠内营养的护理留置胃管流程与注意事项：因留置时间长，一般选用细、软、质好的营养管，插管前将营养管表面涂石蜡油，并清洗鼻腔，比量长度，（约发迹至剑突长度），插管时应严密检测病人反应，如出现咳嗽，表明营养管进入气管；如插管困难，可用改良胃管置入法，即用废旧胃镜标本钳作支架，缓慢插入。插至45～55cm，每次鼻饲前均需证实胃管在胃内，方可注入，可用下列方法之一证实 1.接注射器抽吸，有胃液被抽出。2.将胃管末端放入盛水的碗内，无气体逸出。3.置听诊器于胃部，用注射器从胃管注人10ml空气能听到气过水声。插管后固定牢靠，防止脱落，并经常挤捏防止堵塞。鼻腔、口腔经常清洗，防止黏膜糜烂。灌注液保持38℃左右为宜。灌注量不宜过多（以200ml为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。长期插管鼻饲者每隔3-7天应更换新的洁净胃管。鼻饲用的杯、注射器等每天清洁消毒一次。胃管保留时间为 7 ～ 10天，应按时更换，以免鼻咽部受压磨损，或胃管受胃酸浸泡变质及污染等。营养液滴注前检查营养液是否变质腐败，采用24h均匀，持续滴注，并适当加温，避免过冷，过热，营养液的浓度应由低到高，剂量由少到多。滴注过程中观察有无反流、腹胀、腹泻，对观察到的异常情况及时处理，并报告主管医生。如反流明显，可采取头抬高30℃～40℃，并给予潘立酮、西沙必利等胃肠动力药，腹泻可给予止泻药。预防和及时发现并发症：昏迷病人由于意识丧失，不能主诉不适，所以需要护理人员细心观察。①观察病人口腔，鼻腔分泌物，分清是正常分泌物还是胃肠返流物，如是后者，需要严密观察，护理中应抬高床头30°，病情允许时可采用半卧位，注意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位30min，密切监测胃潴留量，当>150ml时，应暂停输入2~4h胃管出口作一标记，吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如发生误吸，病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果。并及时通知主管大夫，必要时可给予胃肠动力药或减少滴注量。② 观察病人有无咳嗽及痰液性状，如含营养液，提示有误吸，应及时吸痰，应用抗生素；如有脓性痰，体温高，说明有肺部感染，应及时通知主管大夫处理。③观察有无腹胀，腹胀原因，排除腹部原发病变，观察大便性状，了解有无消化不良，及时调整营养液浓度、种类。
1.3.2 肠外营养的护理 静脉留置管的常规护理及输入营养液的注意事项：输液时严格无菌操作；严格消毒肝素帽，输液结束时，用肝素与生理盐水的混合物约2ml（肝素浓度为1 mg/m1）将导管腔充满，防止回血在导管内沉着、凝结。保持管道畅通，控制营养液输注速度，防止过快或过慢，并应均匀输入。输入速度太快，不仅不利于营养物质的吸收，而且会引起心悸、畏寒、胸闷或发热，恶心、呕吐等不适。过慢则完不成一天的输入量，无法满足病人对热量的需求。另外营养液的组合还须考虑与其他药物或液体治疗，营养素之间以及营养素与疾病之间的配伍与禁忌。预防和及时发现并发症：① 营养液的滴数不宜过快，氨基酸类的营养药物过快会引起恶心，呕吐，肠胃不适等症状。② 第一次使用该营养液时，注意观察生命体征，发现异常，立即停药，并报告医生。③ 定期抽血（紧急情况可急查血）检查血糖，血脂，电解质等，及时调节营养液的组成，防止缺乏症的发生。
1.4通过数据记录统计得出：
（1）应激性溃疡：肠内营养组无一例发生。比肠外营养组比少2人。（2）褥疮：平均少6人次，治愈时间缩短15d/人；（3）合并症：呼吸道感染肠内营养组比肠外营养组少出现7人次/周；治愈时间缩短3.5d/人；泌尿系感染平均少5人次/周；治愈时间缩短3.7d/人；（4）体重：肠内营养组比肠外营养组平均增加1.8kg/周；（5）胃液分泌量：肠内营养组比肠外营养组平均多（290±25d），胆汁含量也明显增多；（6）胃肠功能：肠内营养组比肠外营养组肠鸣平均多（4±1）次/人/min；排气次数平均多（5±1）次/人/d；排便次数平均多（5±1）次/人/周；（7）神经系统：肠内营养组比肠外营养组恢复生理反射多12人次/周，对疼痛刺激、高声呼叫反应平均多24人次/周；（8）中枢性高热：肠内营养组比肠外营养组少6人。
2 结果
通过一周的对比，经肠内营养和肠外营养的治疗结果，发现肠内营养组任何生理指标好于肠外营养组，肠内营养组70%病人在一周内生理反射出现，其他生命体征逐日好转，而肠外营养组40%病人在一周内生理反射出现但出现合并症增多，因而每个患者第二周开始均改为肠内营养治疗。多数患者预后良好。
3 讨论
肠内营养支持在脑外昏迷病人治疗中具有重要意义，甚至起着决定作用。因为脑外科昏迷病人消化道开始是无损伤的。鼻饲解决了没有吞咽动作的环节，能充分得到健康时膳食的营养成份。人类饥饿36h后即出现粘膜功能降低，昏迷病人长时间不能进食，同样发生肠粘膜逐渐萎缩，粘膜屏障功能降低，易发生细菌易位和毒素吸收。鼻饲组成的天然食团含有多种膳食，不仅能够满足机体的能量需求，补充水份，维持电解质平衡，同时食团维护肠道的形态、胃肠蠕动及营养吸收有不同作用。能促进小肠、结肠粘膜细胞生长和肠粘膜增生。有助于维持粘膜细胞结构与功能的完整性。保护肠粘膜屏障亦增加肠粘膜屏障功能，防止细菌易位。其作用机理：（1）维持肠粘膜细胞间连接和高度，保持肠粘膜的机械屏障；（2）维护肠道原籍细胞的正常生长，保持粘膜生长屏障；（3）有助于肠道细胞正常分泌免疫球蛋白，保持肠粘膜的免疫屏障；（4）刺激消化道液与胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，增加内脏血流，使营养摄入和代谢与常人区别其符合生理过程。（5）食团刺激胃肠道主要是激活肠道神经内分泌免疫轴，促进神经紧张素、胆囊收缩素等合成释放，调解胃、胆囊、胰分泌，促进胃肠蠕动及粘膜生长。通过重度昏迷病人的肠内、外营养支持的对比得出：鼻饲的肠内营养支持更趋于正常膳食标准，能使机体获得正常人进食同样的营养成份，维护正常生理功能，减少了很多昏迷病人护理过程中的并发症以及不利因素，同时费用低廉，值得大量推广。
参考文献：
[1] 李亚洁，翟惠敏，黄键美，等.脑损伤昏迷患者肠内营养研究进展[J].实用护理杂志，1998，（3）；122123.
[2] 全竹富，黎介寿，刘福坤，等.全肠外营养和消炎痛对创伤后应激反应及蛋白质代谢的影响[J]，解放军医学杂志，1995，20（1）∶24.
[3] 燕敏，纪福，李深，等.胃癌患者术后早期肠内营养与全肠外营养的临床研究[J].外科理论与实践，2000，5：1720.
论文作者:黄莉丽
论文发表刊物:《航空军医》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/7
标签：营养论文; 病人论文; 粘膜论文; 脑外科论文; 营养液论文; 平均论文; 胃肠论文; 《航空军医》2016年第5期论文;