张志峰1 王星2，3 张少杰2，3 史君4 魏晶5 李志军2，3*
（内蒙古医科大学1. 第二附属医院关节科；2.基础医学院解剖学教研室；3.数字医学中心；4.基础医学院生理学教研室）
（5.第二附属医院手外科 内蒙古 呼和浩特 010059）
【摘 要】目的：应用meta分析提供的循证医学证据，综合评价负压封闭引流技术与常规换药治疗中国汉族人群四肢软组织缺损的临床疗效。方法：制定检索策略，通过Medline、Embase、中国知网、中国万方、中国维普等全文数据库检索相关文献。根据异质性检验选用固定效应模型或随机效应模型计算合并效应值。对于连续性定量资料，效应指标选用标准化均数差（SMD）及其95%CI；对于二分类资料，效应指标选用比值比（OR）及其95%CI。应用漏斗图法检验发表偏倚。（Meta分析应用Review Manger 5.2软件）。结果：我们筛选出14篇文献纳入研究，包括1089例四肢软组织缺损患者，其中实验组（负压封闭引流技术治疗组）534例，对照组（常规换药治疗组）555例。实验组与对照组相比，手术时间的合并SMD值为-1.29 （CI-1.49, -1.09），住院时间的合并SMD值为-2.95 （CI-3.90, -2.00），换药次数的合并SMD值为-3.58 （CI-4.03, -3.13），住院总费用的合并SMD值为-28.21 （CI-54.67, -1.74），创面缩小程度的合并SMD值为1.58 （CI0.75, 2.41），术后功能恢复优良率的合并OR值为6.58 （CI2.12, 20.38），并发症发生率的合并OR值为0.38 （CI0.23, 0.63），均有统计学差异。结论：与常规换药治疗相比，负压封闭引流技术在治疗中国汉族人群四肢软组织缺损方面具有手术时间短、住院时间短，换药次数少，创面缩小程度快、术后功能恢复优良率高和并发症发生率低等优点，值得在临床上推广应用。在下一步工作中可以做更多样本量的关联研究和meta分析来验证本研究结果。
【关键词】负压封闭引流技术；四肢；软组织缺损；中国汉族人群；Meta分析
【中图分类号】R687.2 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0704-03
前言
四肢软组织缺损是一种临床上较为常见的急性损伤，主要发生于车祸、严重创伤等，创面较难愈合，多伴有血管、肌腱、骨等组织的外露，且创面渗出多，易伴发感染，发生软组织的大面积坏死，愈合较慢。
负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）为德国Fleischmann博士[1]于1992年首创，随着医疗技术的不断发展，该技术已得到大家公认并广泛应用于临床[2, 3]。国内外研究结果表明，负压封闭引流可以促进急、慢性创面愈合，在皮肤软组织缺损的四肢创伤治疗中起重要作用。
目前，越来越多的研究探讨VSD与常规换药治疗四肢软组织缺损的临床疗效比较，然而研究结论却存在很大的争议[4-11]。尤其是在中国，由于地理区域、风俗习惯、文化等差异，不同研究结论的不一致性却更加明显。况且，单个临床试验的研究样本量有限，往往难以明确肯定某种效应，而这些效应对临床医生来说又可能是非常重要的。因此，本研究应用Meta分析提供的循证医学证据，系统地综合评价负压封闭引流技术与常规换药治疗中国汉族人群四肢软组织缺损的临床疗效。
1 材料与方法
1.1 数据来源
制定检索策略，运用Medline（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed）、Embase（http://www.embase.com）、中国知网（http://www.cnki.net/）、中国万方（http://g.wanfangdata.com.cn/）、中国维普（http://www.cqvip.com/）等电子文献数据库查找相关文献，检索时间截止为2014年1月31日。检索关键词主要包括：负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）、四肢、软组织缺损、Chinese/China等。
1.2 文献入选标准
纳入标准：研究类型为随机对照试验或非随机对照试验，其中，实验组为使用负压封闭引流技术治疗组，对照组为常规换药治疗组；研究对象为中国汉族人群四肢软组织缺损患者；至少包含以下评价指标中的一项：手术时间、住院时间、换药次数、住院总费用、创面缩小程度、术后功能恢复优良率、并发症发生率；能提供足够的信息来进行效应指标的数据合并。
排除标准：不同时使用负压封闭引流技术和常规换药治疗四肢软组织缺损临床疗效的比较的研究；不能提供完整的数据信息；综述、摘要、会议、信件等文献。
1.3 数据提取
两名调查者独立筛选文献并提取数据，提取内容包括：文献第一作者，文献发表时间，地理区域，实验组和对照组的患者数量、性别比例及年龄构成等，评价指标（包括手术时间、住院时间、换药次数、住院总费用、创面缩小程度、术后功能恢复优良率、并发症发生率等）。数据提取过程中如果遇到争议，须与第三名调查者展开小组讨论并参照原文取得一致意见。
1.4 文献质量评价
两名调查者独立进行文献质量评价。对于随机对照试验研究，应用Jadad 质量评价量表对入选文献进行质量评价[12]。该量表满分为5分：随机分配得1分，指出随机方法得1分，双盲得1分，指出双盲方法得1分，提及退出或失访得1分。其中，0~2分为低质量文献，3~5分为高质量文献。对于非随机对照试验，应用Newcastle-Ottawa scale（NOS）[13]进行文献质量评价。该量表共包含3个维度的8个条目，其中第一个维度包含4个条目，计4分，第二个维度包含1个条目，计2分，第三个条目包含3个条目，计3分，合计9分。若文献质量评价得分在7分以上，则为高质量文献；否则，文献质量较低[14]。文献质量评价过程中如果遇到争议，则与第三名调查者展开小组讨论后取得一致意见。
1.5 统计学分析
Meta分析采用RevMan 5.2软件。异质性检验应用基于卡方的Q检验[15]和I2统计量。取检验水准α =0.05，若P>0.05，I2<50%，异质性检验结果差异没有统计学意义，选用固定效应模型（Mantel-Haenszel method）计算合并效应值；否则选用随机效应模型（Dersimonian-Laird method）合并数据。根据异质性检验结果选用合适的效应模型计算合并效应值，对于连续性定量资料，效应指标选用标准化均数差（SMD）及其95%CI，对于二分类资料，效应指标选用比值比（OR）及其95%CI。应用漏斗图法进行发表偏倚的评估。
2 结果
2.1 入选文献的一般特征
最终，有14篇文献[16-29]符合条件纳入本研究，包括1089例四肢软组织缺损患者，其中实验组（负压封闭引流技术治疗组）534例，对照组（常规换药治疗组）555例。入选文献的流程图如图1所示。入选文献的一般特征详见表1。从表中可以看出，大部分入选文献是在最近几年发表的，其中有4篇文献来自于中国北方地区，其余文献均来自中国南方地区。然而，并非所有的文献都对协变量数据（影响Meta分析结果的潜在的混杂因素，例如，性别、年龄等）进行匹配。经过Jadad和NOS文献质量评价后，3篇RCT的质量评价得分均为3分，而其它non-RCT的质量评价得分均在7分以上，表明入选文献质量均较高。
2.2 定量数据合并
首先进行异质性检验，根据不同的异质性检验结果选用合适的效应模型进行定量数据合并。异质性检验结果（表2）显示：手术时间、术后功能恢复优良率和并发症发生率等评价指标无统计学差异的异质性（P>0.05），故选用固定效应模型计算合并效应值；而其它评价指标有明显的异质性，应选用随机效应模型计算合并效应值。
实验组与对照组相比，手术时间的合并SMD值为-1.29 [-1.49, -1.09]（图2），住院时间的合并SMD值为-2.95 CI[-3.90, -2.00] （图3），换药次数的合并SMD值为-3.58 CI[-4.03, -3.13] （图4），住院总费用的合并SMD值为-28.21 CI[-54.67, -1.74] （表2），创面缩小程度的合并SMD值为1.58 CI[0.75, 2.41] （表2），术后功能恢复优良率的合并OR值为6.58 CI[2.12, 20.38] （表2），并发症发生率的合并OR值为0.38 CI[0.23, 0.63] （表2），以上评价指标的差异均有统计学意义。
2.3 敏感性分析
通过每次忽略一篇文献，观察剩余文献的合并效应值与忽略前相比结果是否发生逆转，来进行敏感性分析的评估[30]。敏感性分析结果显示，在所有评价指标中，没有任何一篇文献能够影响总的合并效应值，即本研究结论是可靠和稳定的。
2.4 发表偏倚评估
本研究应用漏斗图法检测发表偏倚。漏斗图结果显示，漏斗图基本都是对称的（例如，图5、6），表明入选文献不存在明显的发表偏倚。
3 讨论
据我们所知，本研究不仅是第一篇综合评价负压封闭引流技术与常规换药治疗中国汉族人群四肢软组织缺损的临床疗效的Meta分析，而且在多项指标上得出了有显著统计学差异的结论。本研究与大多数研究的结论相一致，即负压封闭引流技术与常规换药治疗相比，在治疗中国汉族人群四肢软组织缺损方面有更好的疗效。
为了避免种族差异作为混杂因素对研究结果的影响，本研究选取中国汉族人群进行研究，所有入选文献均为中国汉族血统。因而，在手术时间、术后功能恢复优良率和并发症发生率等评价指标上无明显异质性。但是，中国作为一个幅员辽阔的大国，地区和文化的差异，导致在其它评价指标上有较为显著的异质性。同时，性别、年龄、实验设计、样本量大小等其它混杂因素也可能会对异质性检验结果产生一定的影响。
当然，本研究也有其不足之处。首先由于入选文献搜集到的相关协变量数据不是非常完全，因此，本研究没有着重考虑潜在的混杂因素对Meta分析结果产生的影响。其次由于每个评价指标的入选文献数量相对较少，本研究没有进行亚组分析的讨论。
总之，通过对14篇入选文献进行系统地综合评价，研究结果显示：与常规换药治疗相比，负压封闭引流技术在治疗中国汉族人群四肢软组织缺损方面具有手术时间短、住院时间短，换药次数少，创面缩小程度快、术后功能恢复优良率高和并发症发生率低等优点，值得在临床上推广应用。然而，由于个别文献样本量较小以及地区差异等因素的影响，更大规模的Meta分析研究或者更大样本量的独立研究来验证本研究得出的结论，在将来的研究中是有必要的的。
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Figure Legends
论文作者:张志峰1,王星2，3,张少杰2，3,史君4,魏晶5
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月
论文发表时间:2016/6/2
标签：文献论文; 软组织论文; 中国论文; 汉族论文; 效应论文; 创面论文; 值为论文; 《河南中医》2015年8月论文;