武汉市蔡甸区侏儒山街卫生院 湖北武汉 430100
摘要：目的 研究骨科创伤患者术后下肢深静脉血栓（DTV）形成因素和治疗方案。方法 随机抽取我院2015年3月至2016年12月诊治的下肢骨科创伤手术患者88例，根据术后患者有无发生DTV进行分组，未发生DTV为对照组，发生DTV为治疗组，每组各44例。分析并记录所有患者疾病自身因素和手术因素对DTV形成的影响。治疗组轻症患者采取综合药物干预，重症患者实行下腔静脉滤器置入联合导管溶栓术手术治疗。对比治疗效果。结果 研究发现，骨折术后患者发生DTV与患者自身所患高血压、糖尿病、血栓史有关（P<0.05），手术耗时长、制动时间长也是诱发术后DTV形成的重要因素（P<0.05），DTV治疗中，手术治疗效果高于药物治疗（P<0.05）。结论 患者本身所患有高血压、糖尿病、血栓史是诱发骨折术后发生DTV形成的重要因素，另外DTV发生还与骨折手术时间长、制动时间长有关。发生DTV后采取手术治疗效果优于药物治疗，手术治疗能提高溶栓效果。
关键词：骨科创伤患者；手术治疗；下肢深静脉血栓；影响因素；治疗方案
深静脉血栓英文缩写DVT，是指血液非正常的凝结于深静脉腔内，静脉回流受阻，导致血栓形成及脱落，多发生于下肢，右下肢血栓形成高于左下肢。主要临床表现为小腿肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、红斑、继发性静脉曲张。静脉血栓的形成大都发生于制动状态，尤其在骨科大手术中，骨科手术具有耗时长、制动时间长等特点，易发生下肢深静脉血栓形成[1]。深静脉血栓形成原因有血流缓慢及回流、静脉壁损伤或破例、血液高凝状态三种因素。血栓形成后，会迅速扩散到肢体的深静脉主干，可导致患者在短时间内殒命，严重影响患者生命安全，DVT还可引起肺栓塞、脑卒中并发症的产生。目前我国对骨科创伤术后患者下肢深静脉血栓的研究报告较少，还处于发展阶段，为进一步取得深静脉血栓形成因素的研究和治疗情况，我院现对骨科创伤术后患者进行研究分析，取得较好的效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
随机抽取我院2015年3月至2016年12月诊治的下肢骨科创伤手术患者88例，根据术后患者有无发生DTV进行分组，未发生DTV为对照组，发生DTV为治疗组，每组各44例，对照组：男患29例，女患15例，年龄32-69岁，平均年龄（53.4±3.9）岁，体重43-74kg，平均体重（60.8±5.2）kg，病程：1-18d，平均病程（5.6±3.6）d，其中股骨骨折12例，胫腓骨骨折11例，骨盆骨折9例，多发性骨折8例，静脉曲张4例，未发生DTV；治疗组：男患31例，女患13例，年龄34-67岁，平均年龄（51.6±3.2）岁，体重41-75kg，平均体重（62.4±5.1）kg，病程：0.5-17d，平均病程（4.3±1.5）d，其中股骨骨折11例，胫腓骨骨折10例，骨盆骨折8例，多发性骨折9例，静脉曲张6例，排除标准：严重心、肺、肾衰竭者，认知障碍患者。两组患者基本资料无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断资料
对两组患者进行高血压、糖尿病、吸烟、酗酒史、血栓史进行排查。高血压：（1）两次以上诊断的收缩压≥140mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）；（2）两次以上诊断的舒张压≥140mm Hg，符合其中一项即判定为高压血；（3）均有口服降压药物。糖尿病：（1）空腹静脉血糖≥7.0mmol/L；（2）餐后2h静脉血糖≥11.1mmol/L；（3）均有注射胰岛素，口服降糖药。吸烟：每日平均吸烟≥1支，烟龄1年以上未满20年，判定为吸烟患者。酗酒：每日饮酒超过100ml以上，长期饮酒≥5年。血栓史：直系亲属中有心脑血管疾病及冠心病等血栓类疾病患者。
1.3治疗方法
对两组患者自身情况做好记录，有无高血压、糖尿病、吸烟酗酒史、血栓史等综合因素，患者在进行下肢骨折手术也要记录麻醉时间及剂量、手术耗时、用药情况、制动时间等临床因素。
1.3.1对所有患者进行骨折创伤清理缝合手术，术后1周采用彩色多普勒超声及CT平层扫描下肢DVT患者，根据患者病情选择对应的治疗方案。
1.3.2治疗方案：轻度患者采取患肢收缩及综合药物治疗，让患者取平卧位，抬高患肢，与心脏夹角呈30度，将医用弹力绷带包扎患肢，保持膝关节弯曲10-15度，利于患者肌肉收缩练习。然后采取药物对症治疗。溶栓：对病程不足72h，术后未出血患者，采用尿激酶药物溶栓，尿激酶用量应根据患者体内优球蛋白溶解时间而定，同时溶栓早期还需进行辅助性的抗凝祛聚治疗，口服抗凝、抗血小板药物，如肠溶性阿司匹林30mg，每天1-2次。抗凝：采取经皮下静脉注射低分子肝素钠，24h内注射剂量为5000U。降血脂：用低分子右旋糖肝溶液搭配复方丹参液，能起到扩充血管壁，增加血液循环，降低血液黏稠度，治疗方法为静脉滴注低分子右旋糖肝溶液1000ml配合复方丹参注射液20ml，输液速度为30ml/h，疗程7-15d。
1.3.3对重度患者需采用下腔静脉滤器（IVCF）置入联合导管溶栓术（CDT）。（1）术前：利用多普勒超声检查髂股静脉，确定髂股静脉通路和下腔静脉腔血栓形成情况。对患者一侧发生髂股静脉血栓，取对侧（即健肢）进行股静脉穿刺；对双侧发生髂股静脉血栓患者，选择经右侧颈静脉或左侧锁骨下静脉穿刺。用以多利卡因或普鲁卡因实行局部麻醉。（2）术中：在患者股动脉内侧实行seildinger法穿刺置股静脉，置入导丝，通过X透视确定导丝位于脊柱右侧，置入长鞘，将长鞘送至腰3或腰4椎体处，拔除长鞘内的扩张导管及导丝，长鞘接注射器，回抽有血，快速推注20-30ml造影剂，通过造影剂流入定位双侧肾静脉位置，在肾静脉最低下缘下方1-2cm则为滤器上缘应达到位置，并标记此位置，固定造影床。将滤器推入鞘内（滤器容器有方向标记，注意正确连接），用推送器推送滤器，将滤器上缘到达标记点，固定推送器，当滤器完全置入后撤回长鞘，当长鞘退至滤器下方约3-4cm的位置，再拔除推送器，经长鞘快速推注约20ml造影剂，确定滤器正确置放。拔除长鞘，局部实行压迫后，加压包扎24h。（3）CDT溶栓：采用6F溶栓导管进行导管直接溶栓操作。本导管有16侧管，侧孔长度30cm，导管长度100cm，操作时，选择健侧股静脉、右侧颈内静脉入路，将溶栓导管头端置入髂股静脉血栓中，确定侧孔完全放置在血栓中，导管末端连接微量注射泵，并设定注射速度50万U/d，间隔24h对患者血浆纤维蛋白原测试。（4）术后抗凝、溶栓治疗：治疗组患者溶栓时间为（7.12±1.26）、d，尿激酶用量为（330±100）万U、d，溶栓结束后，再进行溶栓导管造影监测血栓溶解情况，并根据血栓溶解情况调整溶栓导管位置。造影结束后采用低分子肝素皮下注射抗凝，采用口服华法林药物治疗。
1.4观察指标
观察两组患者治疗情况，显效：患肢肿胀消退，关节活动恢复，膝下15cm处，双下肢周径差<1cm；有效：患肢肿胀基本消退，但沉重感较重，膝下15cm处，双下肢周径差在1.0-2.0；无效：所有症状无缓解，肿胀无消失。总有效率=（显效+有效）/总例数*100%。
1.5统计学处理
采用spss17.00处理， ±s表示计量资料，经t检验；%表示计数资料，经x?检验；P＜0.05有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者自身因素对比，治疗组患者自身患有糖尿病、高血压、血栓史所占比例高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），高血压、糖尿病、血栓史是诱发患者DTV因素之一；再对比两组患者吸烟酗酒情况，差异不大（P>0.05），由此表明吸烟酗酒对患者患DTV影响不大。详见表一。
表一 两组患者自身因素对比
2.2 两组患者手术因素对比，治疗组患者手术耗时及制动时间高于对照组（P<0.05），手术的耗时长和制动时间长是诱发患者DTV因素之二。详见表二。
2.3治疗组患者采取药物综合治疗及下腔静脉滤器（IVCF）置入联合导管溶栓术（CDT）手术治疗，药物综合治疗总有效率为，手术治疗总有效率为，详见表三。
表三 两组治疗方法效果对比
3.结论
通过对骨折下肢深静脉血栓患者进行分析研究，骨科创伤患者术后所引起的并发症，与患者自身所患疾病，如高血压、糖尿病以及包括患者血栓史有密切关系。通过表一得出结论（P<0.05）。对骨折患者行手术时，手术的耗时长、制动时间长也是诱发术后DTV的因素之一，表二数据表明（P<0.05），手术中麻醉时间过长，同一体位的保持时间较长，容易对血管壁造成影响，引起血管麻木，研究表明，术后发生DTV的手术时间都明显多于未发生DTV的手术时间。通过对患者吸烟酗酒进行研究，数据表明对DTV形成影响不大[2]。
对术后DTV治疗，临床通常采用溶栓、抗凝治疗，我院对轻度患者采取综合药物干预，增加患肢关节收缩张力，采用尿激酶以及低分子肝素钠等药物治疗。对重症患者实行IVCF置入联合CDT手术治疗[3]。
IVCF联合CDT能将溶栓药物直接注入病灶附近，通过微量注射泵，保持较好的药物有效性，提高血栓溶解速度，促进静脉血液流通，缓解血栓症况。另外CDT溶栓术直接作用于病灶，能减药物剂量，降低对深静脉瓣膜功能的受损，减少并发症的发生。IVCF滤器放置，能阻挡脱落血栓，进行过滤，防止血栓扩散引发肺动脉栓塞。选择滤器时，应考虑血流阻力、生物相溶性、抗腐蚀性等，确保治疗安全性。在进行IVCF中，选择患者患肢或经右侧颈静脉或左侧锁骨下静脉穿刺，需准确定位肾静脉位置，一般在肾静脉下方1-2cm放置滤器，在穿刺过程中应注意避免误穿动脉。在手术时，滤器定位和释放是手术成功的关键，定位过低，滤器会因为股静脉与下腔静脉之间夹角发生倾斜，降低血栓溶解效果[4]。定位过高，易影响患者肾静脉流通。
针对严重的髂股静脉血栓患者，通常选择多孔导管穿刺治疗，对深静脉行穿刺，在血栓闭塞的深静脉内，将溶栓导管置入，再经溶栓导管侧孔将溶栓药物注入。对血栓起到溶栓作用，发挥最大的药物功效。IVCF联合CDT治疗能有效阻止血栓蔓延，降低静脉血栓复发率，同时对肺动脉栓塞起到预防作用。结合溶栓药物，如低分子肝素和华法林以及尿激酶药物进行溶栓治疗，能促进血流恢复，溶解静脉血栓，减少并发症发生[5]。通过对药物治疗与手术治疗效果对比，手术效果明显高于药物治疗（P<0.05）。
综合上述，骨折患者术后易发生DTV，与患者自身所患的高血压、糖尿病、血栓史有较大关系，换言之，如患者本身所患高血压、糖尿病、血栓史在骨折创伤术后发生DTV的机率会增加。另外，手术过程时间长、制动时间长也是导致术后DTV形成的重要因素。对术后DTV治疗，采取VCF联合CDT溶栓治疗术，能达到血栓溶解效果，值得临床广泛应用。
参考文献：
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论文作者:吴正勋
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第18期
论文发表时间:2017/12/8
标签：患者论文; 静脉论文; 血栓论文; 滤器论文; 术后论文; 下肢论文; 导管论文; 《中国误诊学杂志》2017年第18期论文;