手术学实验教学方法及考核模式的优化探索
刘月冉 吕丽红 尹金岭
山东大学齐鲁医学院临床医学院手术学教研室，山东省济南市 250012
摘要 外科手术学是临床医学从理论过渡到实践的桥梁。将手术学的发展通过现代的教育方式融入到手术学教学中，可更好地与临床接轨，同时不断提高学生的实际操作能力。本文参考近年来开展效果较好、学生评价较高的教学手段，探讨如何改进教学方式、考核模式。提高教学质量，培养具有多元化能力的创造性医学人才。
关键词 手术学 实验教学 教学方法 考核模式
外科手术学具有很强的实践性，同时在实践中不断地发展和改革。在互联网+和教育改革不断深化的当代社会，怎样将手术学的发展通过现代的教育方式融入到手术学教学中，更好地与临床接轨，同时不断提高学生的实际操作能力，一直是手术学实验教学发展中要解决的重要问题。
手术学实验教学主要由无菌术及无菌观念培养；切开、止血、缝合和结扎等手术的基本操作技术和模拟临床手术的动物实验三大核心内容组成。其中无菌术是手术学的灵魂，基本的手术操作是基本功，动物实验即为前两者结合来解决实际问题的练习。在实验教学的过程中，将MOOC教学(大规模在线开放课程)、PBL(以问题为导向的教学方法)、CBL(案例教学法)和TBL(以团队为基础的学习方法)等教学方法有序地应用于教学过程中，不同学习阶段采取不同的教学方法相互穿插，以优化教学过程，取得更为理想的教学效果。同时完善考核机制，使之与教学内容和临床实际相适应，全面评价教学成果。改善和提高教学质量，培养具有多元化能力的创造性医学人才。
1 通过设计教学游戏及模拟手术室强化培养学生的无菌观念
无菌术是临床医学的基本观念和基本操作规范，是手术学基础教学的核心，它贯穿外科学教学和医生职业生涯的始终。患者的生命只有一次，手术没有重做一次的机会，这些都要求医学生有强烈的无菌观念。无菌原则条目较多，内容复杂；而在课上训练时间有限，学生不够重视等原因都会导致学生的无菌意识淡薄，无菌观念较差[1]。在游戏中教学是较流行的参与式教学法，它受欢迎的原因在于学生对游戏的亲近感，同时也能激发学生的竞争欲。针对这些特点，笔者对手术室的情景进行重现和还原，模拟真正手术室，配置仿真模拟病人，学生们通过角色扮演的方式将换位、避让污染物及消毒铺巾的过程进行模拟游戏从而增加学生的兴趣，提高实践的效果。
教学过程：在教师进行示范学生学习结束后，将学生分组，设置场上示范人员和场下裁判(由临床老师担任)，进行场景模拟及打分。穿洗手衣、戴口罩帽子，外科洗手后进入模拟手术室，创设临床情景，让学生在不同的情境中思考自己应该采取的行为，不同学生通过重复操作和相互纠正错误，立刻获得了自己行为的正确反馈，进而进行强化[2]。
优缺点分析：通过游戏方式进行教学增加了课堂的互动性、趣味性，有助于提升学生主观思考能力，进一步巩固了枯燥的理论知识，学生普遍评价较高[3]。但容易造成课堂秩序混乱，需要教师有较高的临场应变能力。
2 基于 MOOC的线上线下混合式教学，巩固学生基本操作技能
优缺点分析：优点：(1)以问题为基础，以学生为主体的教学方法，充分调动学生的学习积极性，培养自主学习的能力。(2)通过对案例的分析和深入，提高学生在临床实践中分析问题及解决问题的能力。(3)学生们对学习内容开展讨论，增进了学生与学生及教师之间的交流，增强了学生的表达能力和团队合作能力[8]。缺点：(1)给学生带来了学习的负担，学生在课前需要花大量的时间去查阅资料，可能会引起部分学生的抵触心理;(2)由于这种教学方法强调学生的主体地位，教师主要为引导作用，可能出现学生对教学内容重点把握不够准确的情况，同时这种新的教学方法对教师在专业知识、临床经验、引导组织能力上都提出了更高要求。
执业医师考试，是目前各国普遍采用及认可的行业准入考试，也是检验医学生培养质量的非常重要的指标[10]。将执业医师考试的形式及内容引入手术学教学的考核标准中，既与国家医师考试相接轨，又较传统考核更加完善和规范。
优缺点分析：把传统学习方式的优势和网络化学习的优势结合起来，MOOC通过视频教学方式传播，以一种更便捷、更直观、更趣味的方式展现教学内容，有利于学生充分理解；MOOC教学提供标准化教学，规范学生操作。加深了学生的记忆，夯实学生的基本技能；提高了学生的积极性，体现了教学互动[5]。但对学生和老师都提出了较高的要求，需要学生在课前花费时间进行视频自学；同时教师需要设计、准备和录制知识的系统性和完整性高、实用性强的MOOC，还需占用教师课余时间在网络及课堂中回复学生自学后问题反馈及讨论。
3 CBL、 PBL及 TBL教学法相结合在手术学动物实验教学中的应用
事实上，在之前二十多年里，陆续加入日内瓦展的，主要是被历峰集团收购的品牌，如江诗丹顿、积家，朗格、沛纳海，等等。
将学生按照手术分工进行分组，组成5人左右的团队，开展TBL教学活动。采用PBL与CBL相结合的综合教学模式：简短理论讲授→以问题为导向的教学法→案例教学法→练习[6]。(1)课前准备阶段：教师提前1～2周通过QQ群或微信群的形式将实验内容进行简短理论讲授，以问题为导向进行教学:由教师选择几种与实验内容相关的手术病例，设计问题，引导学生查阅资料，找到问题答案，提高自学能力。例如在学习肠切除手术时：进行肠切除手术的适应证有哪些？该疾病的病因有哪些？了解其解剖结构及病理生理学的相关知识。案例教学法：通过病例及相关检查，综合制定手术治疗的方式和方法；了解手术切口选择、切除方式及如何选择相应的肠吻合方法；了解该手术过程中的专用器械及其使用(例如: 在肠吻合手术中肠钳是什么样的？怎样正确使用？)。(2)教学实施阶段：进行小组讨论，团队组长通过PPT进行总结演示，教师评估目前学生出现的问题，对教学内容进行进一步讲解。在学生了解临床上胃肠疾病的相关知识后，进行动物手术设计，制定相应的手术方案，通过团队配合完成一连串的动物实验操作练习。然后通过书写手术实验报告，将查找的资料和学习的理论知识联合起来，解决在操作过程中遇到的问题。(3)评估阶段: 教师根据教学实施过程中学生的表现、团队个人的实践操作表现等对学生进行评价[7]。
传统考核评价, 一般多是考核教师对学生所传授知识的程度，缺乏对整个教学过程、学生的学习态度、综合能力及素质发展的评价。 而当前高校教学改革的趋势是启发式代替注入式，在教学手段上向着多样化和现代化发展，从而促进学生自主学习能力的培养。所以应该制定与之相应的考核评价标准，将过程性评价考核纳入到最终成绩中[9]。
慕课(MOOC) 是目前较流行的大规模在线开放课程，是利用计算机、互联网的信息交流与大数据信息挖掘的功能，进行的开放性课程教学[4]。学生能利用碎片化的时间，通过网络对知识进行提前自学，同时可以通过不断的重复播放进行复习和强化。
4 完善考核机制
水力喷射泵是通过地面增压泵将动力液加压，高压动力液沿井下油管输送至井下喷嘴，通过喷嘴将压能转换成动能并在喷嘴后形成低压区。期间动力液与油层产出液在喉管中混合，经扩散管将动能转换成压能，利用压能将混合液举升到地面［1］。
将手术学中的认识器械、洗手刷手、穿脱手术衣、戴手套、消毒铺巾、打结缝合、切开引流、拆线换药等基本操作技能通过MOOC制作成10min左右的小视频，学生可通过课前在MOOC平台对课程进行预习、自学，提前熟悉所学内容，了解重点、难点及细节，从而节省了课上的时间，增加了实践和操作的时间。上课时教师将知识点进行串讲，同时对学生的问题进行详细解答，指导学生进行实践操作。课后学生通过完成MOOC平台中的单元测验及作业巩固所学知识，还可以进入课堂交流区及老师答疑区进行讨论。线上线下混合式教学，成功地将网络教学和课堂教学结合，改变了以往照本宣科的填鸭式教学，规范了临床教师的示教，形成“MOOC先行，面授回应，深化操作” 的新型混合式教学模型。
近年来，以问题为导向教学法(Problem-based Learning，PBL) 、案例教学法(Case-based learning，CBL)及以团队为基础的TBL(Team-based learning，TBL) 教学法改变了传统教学单一的讲授方式，能够培养学生自主学习的能力、提高学生分析实际问题解决问题的能力，加强学生的团队合作意识 。
将考核结果分为过程性评价考核及终结性评价考核(期末考试)两个部分：(1)结合MOOC、PBL等教学方法，进行过程性评价，包括：①MOOC中的单元测验及单元作业；②与PBL、CBL、TBL教学方法相结合，教师根据教学实施过程中学生的表现、团队个人的实践操作能力以及实验报告的书写等综合情况对学生进行评价。两项结合，按20%计入到总成绩中。(2)模拟执业医师考核，完善期末考试：执业医师的考核分为理论考核和临床技能考核两部分。其中理论题以单选题的形式进行，穿插案例分析等题型；临床技能考核通过多站式考核的方式进行。结合执业医师考核题型，手术学期末考试也分为理论和技能考核，理论题以单选题的形式进行，体现案例分析等新颖题型；将外科缝合技术(包括缝合、打结、剪线、拆线)、无菌技术(包括刷手、穿手术衣、手术区消毒、铺巾等)、心肺复苏等操作进行考核，制定每站考核的评分标准，严格进行评分。总分按80%计入到总成绩中。
语法的学习必不可少，在教学的过程中，教师要采取有趣、有效的方式来进行语法教学的渗透，帮助学生建构起对于英语学习的整体认知，提高他们思维的严密性。教师要在语法教学中善于创新，降低学生学习语法的枯燥感。通过在教学实践中不断地摸索、学习，现总结了以下几种方法与大家共享。
今年清明期间当地果树遭遇倒春寒，坐果率很低，到了雨季，黄河涨水，宁夏地区黄河沿线1/3左右耕地被水淹，再加上夏季高温，大田作物的收成受到很大影响。总体来讲，今年当地农民收益很差，前期投入的资金受自然灾害影响，都打了水漂，目前手里没有钱，无法偿还赊欠的货款，所以基层零售商目前回款率很低，而经销商基本是现款交易，故而受到的影响相对较小。
这样的考核体系，更加符合“以学生为中心”的教学理念，既能体现当前高校改革中促进学生自主学习能力培养的目标，又与执业医师考试的需求相适应。
参考文献
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中图分类号： G420
文献标识码： B
doi： 10.19381/j.issn.1001-7585.2019.12.091
(本文通讯作者： 尹金岭)
收稿日期 2019-03-01
(编辑 佳佳)
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