杨惠淑
开远市人民医院内分泌科 云南开远 661699
【摘 要】目的 探讨糖尿病合并甲状腺功能亢进症（甲亢）的临床特征和治疗特点。方法 回顾性分析30例糖尿病合并甲亢患者的病例资料。结果 30例糖尿病合并甲亢患者在治疗后，临床症状逐渐改善，体重上升，全部患者在治疗2月后显著缓解，甲状腺功能接近正常或正常，血糖控制理想，与治疗前比较疗效显著。结论 在糖尿病或甲亢患者中注意双向筛查，避免漏诊，明确诊断后即全面治疗。
【关键词】糖尿病 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-264-02
糖尿病和甲亢是内分泌代谢疾病中最为常见的两种疾病，其发病多与家族遗传、自身免疫系统障碍以及环境因素有关[1]。两个疾病在临床表现上有较多相同之处，在病情进展及治疗过程中又相互影响，增加了诊断和治疗的难度。本文通过对2010年10月~2015年10月在我院诊治的30例糖尿病合并甲亢患者的病例资料进行分析，旨在探讨糖尿病合并甲亢时的临床特征和治疗特点。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年10月~2015年10月在我院诊治的糖尿病合并甲亢患者30例，其中男性13例，女性17例，年龄13~78岁，平均年龄45.5岁。糖尿病病程7天至20年。1型糖尿病患者3例，2型糖尿病患者27例。先有糖尿病后患甲亢的16例，先有甲亢后患糖尿病的8例，两病同时发现的6例。Graves甲亢22例，桥本甲亢8例。
1.2 临床表现 30例患者中，不同程度的消瘦、乏力、心悸、多汗、多尿、多饮、多食、大便次数增加的有27例，3例没有典型三多一少症状及甲状腺毒症，2例发生糖尿病酮症酸中毒。甲状腺I°肿大16例，II°肿大10例，III°肿大4例。不同程度的突眼5例。
1.3 检查资料 本组30例患者中，血清促甲状腺素（TSH）均降低，血清总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）不同程度升高，甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）及甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）增高18例。所有患者空腹血糖在7.4-22.3mmol/L之间，餐后2小时血糖在15.8mmol/L以上，糖化血红蛋白6.7-15.0%。
1.4 诊断依据 本组病例均符合世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病诊断标准；甲亢的诊断具备有高代谢症候群，伴或不伴甲状腺肿大，TSH降低，TT4、FT4增高。排外亚急性甲状腺炎等引起的一过性甲状腺毒症的患者。
1.5 治疗方法 30例患者治疗前常规行甲状腺功能、血尿常规、肝肾功、电解质、心电图、甲状腺B超等检查。根据年龄、临床表现及检查资料综合评估病情，选择相应的治疗方案。所有患者给予饮食及运动指导，糖尿病治疗包括胰岛素治疗25例，口服瑞格列奈片或格列吡嗪片治疗5例。甲亢治疗包括口服甲巯咪唑片30mg/天+β-受体阻滞剂，有3例患者在服用甲巯咪唑片后出现皮肤过敏，停用改为丙硫氧嘧啶片300mg/天。治疗期间监测血糖、血常规、肝功能及甲状腺功能，根据结果调整治疗。
2 结果
本组30例患者经过治疗后，临床症状逐渐改善，体重上升，全部患者在治疗2月后显著缓解，甲状腺功能接近正常或正常，血糖控制理想，空腹血糖在5.2-8.3mmol/L，餐后2小时血糖7.0-11.8mmol/L，对比治疗前后血糖值，疗效显著。
3.讨论
糖尿病合并甲亢时，甲亢可加重糖尿病，诱发酮症酸中毒，而糖尿病也可诱发甲亢危象，两者互为因果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆究其发生机理与过多的甲状腺素增加胰岛素抵抗、加速肠道葡萄糖的吸收、增加糖原分解以及代谢亢进加速胰岛素的降解等因素相关[2]，甲亢时交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺等胰岛素拮抗激素增加，也加重了血糖。高血糖使机体应激能力下降，增加了感染、电解质紊乱等促发疾病复发或加重的因素。
3.1 糖尿病合并甲亢时的临床特征 （1）多数病人消耗性症状较为突出，在原有疾病控制稳定的情况下，病人的的体质仍然恢复较差时，应注意合并疾病的发生；（2）两种疾病都可导致多系统损害，故临床表现重叠，掩盖了另一种疾病的发生；（3）少数病人临床表现不典型，糖尿病患者合并神经病变时，交感神经活性下降，对甲状腺毒症反应不敏感。而且，单纯甲亢或糖尿病也存在临床表现不典型的案例，发病隐匿，造成漏诊；（3）在糖尿病或甲亢控制稳定的基础上，出现无诱因的病情加重或反复，要警惕两病重叠。
3.2 糖尿病合并甲亢的治疗 糖尿病合并甲亢时应该双管齐下全面治疗，与单纯糖尿病一样围绕糖尿病治疗的“五架马车”开展治疗，同时兼顾心理疏导和对症治疗。（1）由于糖尿病和甲亢均为高代谢、高消耗性疾病，发病时会引起机体的基础代谢率持续增高，从而引发蛋白质分解代谢过程的增强，因此，糖尿病合并甲亢时患者的主食应当比单纯糖尿病患者增加50-100g[3]，富含蛋白质及维生素的饮食适当增加。在甲亢急性期应避免剧烈运动，以免加重甲亢。（2）药物治疗是甲亢的初始治疗，在单纯治疗甲亢时疗效肯定，当合并糖尿病时抗甲状腺药物的剂量也需要加大，控制病情慢，维持治疗时间长，比单纯甲亢长1-2倍[2]，口服药物存在对肝脏及血液系统的影响，患者依从性差，复发率高。碘131治疗糖尿病合并甲亢有效率为78.95%-93.3%[4-6]，见效快，治疗过程简便，多数学者建议可作为首选治疗。但因远期发生永久性甲减的概率高，部分病人不能接受。（2）降血糖药物的选择，轻者给予口服药物治疗，可选择胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂，重者胰岛素治疗。对于消瘦比较明显及大便次数多的患者，不适合选择二甲双胍片。对于胰岛素抵抗明显者可选用噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，但需要注意其有加重突眼，胫前粘液性水肿的风险，而且停药后也不能完全恢复到用药前的状态[7]。（3）胰岛素适用于多数糖尿病合并甲亢的患者，使用时注意胰岛素剂型剂量的选择，因为甲亢带来的血糖影响以餐后血糖升高为主，故胰岛素的剂型可考虑短效比例高的预混胰岛素。由于甲状腺素是胰岛素的拮抗激素，故在糖尿病患者合并甲亢时，胰岛素的用量较前增加，待甲亢控制后，胰岛素的剂量也减少，要及时减量，防止低血糖发生。多位学者的研究中也证实了这一观点[8，9]。（4），降血糖的治疗强调个体化，根据患者不同的年龄、体型、伴随症状及疾病的分型、所处时期，选择不同的治疗方案及控制目标。（5）监测血糖及定期复查血常规、肝肾功、甲功，据结果规范调整治疗是疾病康复的保证。
在糖尿病合并甲亢情况下，两种疾病临床表现重叠交叉并相互影响，给病情观察及治疗带来不利因素，容易漏诊而延误治疗，甚至导致病情加重危及生命，应注意双向筛查。争取早期发现，早期诊断，早期治疗，提高患者的生活质量。
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作者简介：杨惠淑，女，副主任医师，本科，主要从事内分泌临床工作。
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论文作者:杨惠淑
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/4/26
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