四川省人民医院 610072
【摘要】压疮是手术后病人常见的并发症，在体外循环下进行心血管外科手术的患者发生压疮的机率非常高，分析体外循环术后患者并发压疮的原因，探讨预防体外循环术后患者压疮发生的有效措施，本文就此进行综述。
【关键词】压疮；预防；评估；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-05-412-02
1背景
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍,局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死【1】，是手术后病人常见的并发症。据统计,手术患者中压疮发生率高达4.7％一66％，心血管外科手术患者发生压疮的机率最高为48.1％【2、3】。大部分心血管外科手术都是在体外循环下进行，而体外循环过程是一个非生理的短时间人工替代或者支持循环呼吸功能的过程，预充成份导致血液稀释和机体水电解质等发生明显的改变，血液通过体外管道与非内皮细胞界面接触，以及体外循环复杂的机械作用，导致血液发生复杂的有形成份损伤和凝血、纤溶、补体、血液细胞等系统激活，诱致全身炎症反应，加之体外循环过程中低温、相对低流量和缺血和再灌注、降复温等对组织细胞代谢的影响，可以导致机体多系统脏器的损伤【4】。此手术是在深低温、停循环的状态下进行，基础代谢率低，患者位于相对较硬的支撑面上，受压部位持续缺血缺氧，循环不畅，手术创伤大，手术一般持续时间长，手术过程中需进行体温的升降控制，使患者全身抵抗力受到明显影响，极易产生压疮，且手术中对麻醉的深度要求高，患者往往处于深度麻醉中，无法感觉到压力和剪切力所致的疼痛，肌肉充分松弛，垂直压力是术中压疮最主要的因素，固定不动也是造成压疮的原因之一【5、6、7】。而患者如果发生了压疮，它会增加患者的痛苦，降低患者的生活质量，承担更多的经济负担。现就针对体外循环术后压疮的预防综述如下，旨在有效地预防和减少此类患者术后压疮的发生。
2简介
2.1 国际NPUAP-EPUAP压疮定义【5】
压疮是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致。
2.2 体外循环
是指应用人工管道将人体大血管与人工心肺机连接，从静脉系统引出静脉血，并在体外氧合，再经血泵将氧合血输回动脉系统的全过程，又称心肺转流，主要应用于心脏、大血管手术【6】。
2.3预防措施概述
2.3.1
Braden 评分表由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1987年共同制订，美国压疮预防指南认为该量表是较理想的压疮RAS，是预防压疮关键性的一步【8】，是有效护理干预的一部分【9】。
2.3.2
以2014年压疮预防快速参考指南为指导，根据体外循环的特点着重注意手术的时间长短、手术中的低血压、手术中的低体温、术后的制动、术后的生命体征不稳等特点，制定具体护理措施。使用一套合理、清晰的方案来进行危险因素评估以此来确定患者是否处于压疮发生的危险中【5】。
3具体实施方法
3.1 应用Braden 评分表进行评估
3.2 实施
3.2.1 积极评估患者情况是预防压疮的第一步
接术后患者时,检查并评估患者皮肤后做出定量定性分析,应用Braden评分表评分并把Braden分值记录在护理记录单、床头卡及每日工作栏里,提醒护理人员对高危患者进行重点预防【10】。对于≤12分者,应向家属解释并要求家属签字,上报护士长,院内网上上报压疮护理小组。对于处于压疮发生危险期的患者要及时更新预防措施【5】，并根据评估制定方案。在法律意识和自我意识增强的今天,将评估结果作为定义难免压疮的依据之一存于病案中,可作为护理人员举证的一种有效的法律依据【11】。有证据表明，合理、清晰的方案与护理团队的建立、教育课程、护理方案一同可以有效降低压疮的发生率【5】。
3.2.2 预防性使用减压贴
为了减少术中压疮的发生,术前30min为患者易受压部位预防性贴减压贴,术后回ICU病房应揭开减压贴检查皮肤后再贴上。术后用肛表监测体温,低体温患者给予保暖措施,棉被遮盖,必要时使用复温毯复温。皮肤软组织受压变红是正常保护性反应,解除压力后一般30min褪色,如持续发红则表明软组织损伤,禁止按摩已发红皮肤【12】。据文献报道【13】，应用康惠尔泡沫敷料在体外循环手术过程中有压疮风险的患者，可以明显减少压疮的发生。
3.2.3 间接解除压力
患者术后体力有限,在患者生命体征平稳的情况下，护士应协助患者经常更换卧位,Q2h翻身一次,Braden 评分低的患者根据情况30min协助翻身患者1次,同时给予患者防压疮床垫。翻身的频率应根据患者组织的耐受力、活动度和移动度、患者的一般医疗状况、总的治疗方针和皮肤状况来决定【5】。防压疮床垫为层式海绵结构,能分散患者体重,减少体表的受压。保持皮肤患者清洁和床铺清洁、平整、无碎屑,对受压皮肤进行按摩,协助床上被动活动,动作轻柔,避免拖、拉、推等行为。
3.2.4 神经系统障碍的护理
由于术中麻醉、全身肝素化及体外循环等因素,术后易发生神经系统障碍。患者反应能力下降,往往不能正确理解和配合治疗及护理。应尊重和关心患者,注意其情绪变化,护理操作时耐心解释,尽量满足其要求,以取得配合,尽早拔除气管 插管,停用镇静剂。使用约束带时注意松紧适宜,避免肢端长期下垂和受压。有研究表明【5】,对不能自行移动的患者, 采用30度侧卧的体位或者患者可以承受及医疗条件允许的体位，避免90度侧卧或半卧这种增加压力的体位。并用枕头支撑体位使患者始终避开自身骨突起部位压或采用楔型垫替代枕头,将楔型垫垫于一侧腰背下,2h后换至对侧,动作轻柔迅速,压红者可1h-30min更换【14】。
3.2.5 制动患者局部,使用防护器
医嘱制动的患者病情变化较大,除使用防压疮海绵床垫、骶尾部贴减压贴,应尽量保持患者皮肤和床单清洁、干燥,用手环和脚环减轻手腕骨突和足跟部压力,2h在臀下交替垫软枕,做到动作轻、幅度小。一旦病情平稳,应协助患者翻身并按摩后背,使患者感觉舒适。各班详细记录患者病情变化及皮肤状况,严格床边交接班。据文献报道，皮肤压红患者在病情稳定的前提下, 用软枕30min交替垫于左右侧臀下, 效果明显【12】。避免使用合成羊皮垫，纸板、环状或圈型器械，静脉输液袋和充满水的手套【5】。
3.2.6 加强观察
在大剂量使用血管活性药物时,要定时观察并记录患者四肢末梢循环情况、皮肤的颜色和温度、动脉搏动状况,监测血压、中心静脉压、尿量。按摩四肢, 不要用力的按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤,摩擦性按摩不仅很痛，而且可导致轻微组织损伤，或引发炎性反应，对体弱老者尤其如此【5】。
3.2.7 血糖监测
术后2h监测血糖1次,将胰岛素加入等渗生理盐水中静脉持续泵入,通过定时监测血糖和调整泵入胰岛素量,将血糖控制在8mmol/L以下,预防感染【15】。观察局部皮肤有无压红破损,按摩足部,减少约束带的使用时间。
3.2.8 做好基础护理
每日早晨、晚间清扫床单,保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑、无皱褶, 被血渍、尿液污染的床单及时更换。在卧床期间每日晨晚间护理时用温水进行擦浴, 以改善血液循环,增强新陈代谢, 减轻炎性水肿和组织缺氧,减轻深部组织充血。对腋窝、腹股沟等易出汗的部位擦浴后涂爽身粉, 保持皮肤干燥, 减少皮肤间的摩擦, 并保持衣裤的清洁干燥，或使用皮肤保护剂避免皮肤暴露在潮湿环境中，以此来降低压疮的发生率【5】。
3.2.9 做好各种管道的护理
很多医疗器械都会给皮肤带来压力性损伤（如导管、吸氧管、气管插管和颈托等）【5】，所以术后接患者时应妥善连接好各种管道, 包括引流管、吸氧管、导尿管、输液管等, 输液管道要注意观察有无漏液现象; 留置尿管者注意观察有无漏尿现象, 如有漏尿应及时查找原因, 使用尿垫, 并及时更换。
3.2.10 保证营养供给
营养不良在压疮的发生中是一项可逆性的危险因素，因此早期的判断和处理营养不良显得尤为重要【5】。患者禁食期间可采用静脉营养支持,适当输入脂肪乳、氨基酸、白蛋白; 同时加强饮食护理， 鼓励病人多进食高蛋白、高热量、高维生素膳食， 以增加机体抵抗力和组织修复能力， 保证每日各种营养物质的供给能满足机体代谢需要【16】。提供患者每天至少30－35 千卡/公斤/天的热量、1.25－1.5克/公斤/天的蛋白质和足够的液体摄入量【5】。必要时遵医嘱尽早给予鼻饲治疗。
3.2.11 合理使用气垫床
气垫床通过微电脑自动控制器不断地对不同气囊充气，排气已达到不断改变患者受压部位和达到翻身或按摩的目的,有效促进血液循环。不要使用由多个小气垫组成的压力交替型床垫和覆盖垫，压疮高危患者不能人工的翻身时，需要使用表面支撑物品以此来改变压力的分布【5】。有研究表明【17】，应用气垫床并配合优质高效的护理能减轻局部压力,预防压疮发生减轻患者痛苦。
3.2.12 做好健康教育和心理护理
患者因术后创伤大,活动会带来不同程度的疼痛,往往不愿更换体位或无法自主活动,应向患者讲解活动的意义、不活动可能带来的危害以及发生压疮的危险因素,给病人做细致的护理，在更换体位时提供帮助和指导,消除患者的恐惧心理,取得患者的配合，对预防和减少压疮的发生起着关键的作用【18、19】。
4可行性分析
压疮是卧床和危重患者的常见并发症，其临床特征是久治难愈的慢性损伤，耗费巨大并增加了患者的死亡率，预防是压疮护理的关键环节。我们从90年代初开始不断改良压疮预防的处理方法，目的是有效预防，降低风险，提高压疮的治疗结果。Braden评分是目前评估压疮发生因素最为普遍的工具之一【8】，具有较好的信度和效度，它从患者的感觉、移动、活动能力、皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力六个方面进行评估。可以使压疮发生次数明显减少，降低了患者的痛苦，是一种符合临床需要，具有良好的使用价值，并为护理人员找到了对易压疮患者进行压疮危险评估的一种准确工具，更为压疮预防及护理提供了依据。2014年压疮预防指南是一个在国外应用广泛并得到临床认可的指南，对国内在压疮预防方面有很强的指导作用。
5相关问题
5.1
为患者翻身时应密切注意患者生命体征变化并重视患者主诉。如：心率、心律、血压、呼吸等。
5.2
注意患者引流管的固定，观察患者引流液的性质、颜色、量。不恰当的翻身可能会引起留置体内的引流管部分刺破内脏或使心血管术后患者缝合口破裂，导致引流量突然增多。
5.3
患者术后由于疼痛和心理因素往往会出现强制性体位。护士应注意观察及早缓解疼痛并给与心理支持。
5.4
患者家属对所有敷料的认知度较低，经济制约影响了相关耗材的使用。
5.5
部分医院人力资源不足或医护人员对压疮认识不够，不能做到及时更换卧位。应加强全员关于压疮的教育及管理。
结论
坚持预防为主的方针，针对病因和危险因素进行重点护理，对压疮危险因素实施准确评估及预防，可以取得良好的信度和效度。压疮护理应抓住“预防为主，立足整体，重视局部”三个重要环节【20】。预防是避免术后压疮的主要手段，也是术后护理的难点，关键在于早预测和早判断，使护理活动由被动变为主动，更加注重个性化护理，明显有效的降低了压疮的发生。目前所存在的问题是，术前实施手术患者压疮危险因素评估制度，建立科学管理办法，提高手术室护理人员对压疮护理的认识，使压疮预防更有预见性、计划性。
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论文作者:王珊
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/8/12
标签：患者论文; 术后论文; 体外循环论文; 皮肤论文; 发生论文; 因素论文; 手术论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第5期论文;