期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆金咏梅 杨静 赵滨 苏然然 上海中医药大学附属第七人民医院普外二科 上海 ２００１３７
【中图分类号】R４４５．９【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６２９－０１
PICC(peripherallyinsertedcentralcatheterPICC)是指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管,经肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉穿刺,导管尖端达上腔静脉的深静脉置管技术.上世纪八十年代开始在全球得到广泛的使用,我国在九十年代开始引入,目前在肿瘤化疗领域得到广泛的使用.因为它相比其他的静脉留置导管有诸多的优势,创伤小,保留时间长.但是由于肿瘤血液呈高凝状态,静脉血流滞缓,加之PICC置管对血管内膜的损伤,故置管后静脉血栓的发生率很高,研究[１]表明,恶性肿瘤患者PICC 相关血栓的发生率高达２７％－６６％,文献报道静脉血栓形成会使癌症患者死亡率增加２－３倍,血栓仅次于肿瘤本身而位居死亡原因第二位,因此恶性肿瘤患者PICC相关血栓形成的预防显得尤为重要.本文就肿瘤患者PICC置管后血栓形成的相关因素及中西医结合预防的研究进展综述如下:
１ 肿瘤患者PICC血栓形成的相关因素
１．１ 与疾病本身相关的因素 PICC相关血栓是指PICC置管后,由于穿刺或导管直接损伤血管内膜以及病人自身状态等多因素作用使PICC所在的血管内壁及导管附壁形成血凝块的过程.１９４６年,Virchow 提出静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大要素.同时恶性肿瘤也是目前公认的形成静脉血栓的独立危险因素,主要与肿瘤细胞释放促凝因子、炎症因子损伤血管内皮细胞有关１．１．１ 肿瘤患者血液呈高凝状态:肿瘤细胞能通过组织因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原,从而启动外源性凝血途径,促进血栓的形成[２].或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子.
１．１．２ 血管内皮的损伤:肿瘤细胞可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤血管内皮细胞;PICC导管的留置以及血液流变学的异常对血管内皮细胞也会产生损伤;同时化疗药物的刺激可直接损伤内皮细胞,导致血栓形成.
１．１．３ 血流缓慢:肿瘤患者接受化疗后常会出现胃肠道反应,食欲不佳,恶心呕吐,需卧床休息,导致患者活动量减少,或者是肿瘤组织压迫血管导致血流瘀滞. １．２ 与导管相关的因素１．２．１ 导管的材料和型号:美国疾病预防控制中心声明,聚氯乙烯、聚乙烯材料导管比聚氨酷、硅树脂导管发生血栓的危险性高.应用聚氯乙烯导管其血栓性静脉炎发生率为７０％,硅胶管为２０％.Grove等提出:导管直径与血栓形成有密切关系.同时沈丹薇[３]等也指出,导管型号越大,PICC 血栓发生率越高,型号大的导管占据血管腔的位置多,留置过程中影响血流速度.１．２．２ 导管尖端的位置 Whitman的研究表明,导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处时,PICC相关性血栓的发生率较低.符琰的研究也证实PICC导管尖端位置可影响血栓的发生[４].
１．３ 其他相关因素 国外资料显示,PICC所致静脉血栓的发生率中,头静脉占５７％,贵要静脉占１４％.Haire等报道,导管相关性血栓形成与血小板计数有关.既往有血栓病史的,留置导管后并发静脉血栓的几率会升高.
２ 肿瘤患者PICC相关血栓形成的中医学理论?黄帝内经?中曾记载:“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流.”有“脉痹” 之称.孙思邈在?备急千金要方?中有“久劳、热气盛,为湿热所折,气结筋中. 多数医者认为“湿热”与“瘀血”是血栓形成的关键因素,络脉瘀滞,湿热蕴结是本病的主要病机.侯玉芬等提出静脉血栓是瘀、湿、热、虚等多种复发因素相互作用和影响导致的.奚九一认为“因虚致邪,因邪致瘀”,正虚是静脉血栓形成的根源,因正虚而致风、寒、湿、热等外邪侵入脉络之中,郁滞化热,血热壅盛,形成血瘀,血液瘀结,久而成瘀血,阻滞脉络,脉络瘀阻是本病发生的关键.肿瘤患者由于自身原本就正气虚损,阴阳失衡,脏腑功能失调,因此易发生血栓.３ 肿瘤患者PICC相关血栓形成防治策略
３．１ 置管前评估 首先,操作者应全面了解患者病情,详细评估,对容易发生血栓的患者应慎重使用PICC,严格掌握适应证和禁忌证.如术前有血栓病史和高凝状态的患者应慎用,偏瘫患者、乳腺癌患者应选择健侧置管,防止因血液黏稠度高、血流缓慢导致循环障碍形成血栓.其次,操作者应根据患者的血管条件及经济条件选择适宜的器材,尽量使用材质柔软、小型号的导管,并根据个体差异选择不同长度,使导管尖端到达管径粗大且血流丰富的上腔静脉[５].雷国华[６]提出使用PICC长度卡尺测量置管长度,可以提高导管置入后头端位置的准确率.而通过应用数字化胃肠X线机进行PICC正位,可在第一时间解决导管异位,做到定位、正位一次完成,明显减少操作时间,减少了二次接触射线的可能[７]. ３．２ 减少对血管内膜的损伤 尽量选择右侧贵要静脉置管.PICC 操作由PICC专科护士完成,避免因操作不规范导致并发症发生.张媛媛等[８]研究表明,改良塞丁格技术可以降低PICC相关性血栓的发生率.同时,操作者应具备熟练的置管技术,避免反复多次静脉穿刺,以免损伤血管内膜.尽可能冲净无菌手套上的滑石粉,避免粘到管壁上带入血管中,最好选用无滑石粉型手套.在条件允许的情况下,Konstantinou等在研究中也发现,采用超声辅助塞丁格穿刺技术,能降低血栓的发生率.送管时要求操作动作要轻柔,不宜过快、过猛,以免血管内膜损伤,防止血栓发生.另外章春芝等[９]研究表明,根据患者血液检查结果、活动量及间隔治疗时间的长短选择个性化封管,可以减少血栓的发生.
３．３ 西药预防方面 恶性肿瘤患者无出血倾向者可给予阿司匹林、丹参服用来预防血栓的形成,但是king的病例对照研究中发现:预防性使用抗凝剂并未减少PICC相关血栓的风险.在针对肿瘤患者的研究中发现小剂量华法林可以使PICC相关性血栓的发生率从３８％降低到１０％.许大云等研究发现,注射尿激酶可防止血凝性导管堵塞,防止血栓的形成.同时第七届美国抗血栓及溶栓治疗胸科医生大会不推荐对肿瘤患者以及埋有导管患者预防性使用抗凝剂.据段红伟等[１０]报道外涂喜疗妥能有效降低血栓形成的发生率,因为喜疗妥软膏的成分为多磺酸粘多糖,它能作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统具有抗血栓形成的作用.许俊堂报道[１１]静脉管腔粗,压力低,血液流速慢,血液对血管壁的剪切应力小,血小板不容易被激活,形成的血栓是以纤维蛋白作为网架结构的红色血栓,治疗预防主要是针对抑制凝血酶的产生和活性如肝素.
３．４ 中医学方面 ?黄帝内经?曾记载:“脉道以通,血气乃行.”“疏其血气,令其条达.”中医学对静脉血栓预防强调活血化瘀,治则以正虚为主,邪实为标. 临床上许多的活血化瘀方能起到促进血液循环,降低血液粘滞性,防止血栓形成的功效.也有一些采用中医护理操作的方法来降低PICC置管血栓发生率. 艾灸具有温通活血,驱散寒邪的作用[１２].对血瘀证的动物研究发现:艾灸能降低血瘀证大鼠血浆和全血粘度,发挥改变血液流变性与微循环,调节血管的舒缩功能,促进内环境的稳定,降低血栓的发生率.选取的穴位为膈俞、血海、委中三穴.作用机制可能是艾灸能能改善红细胞集聚程度,降低血液粘度,加快血流,但仅仅是限于动物实验.另外张栋等[１３]应用激光多普勒血液成像系统发现艾灸可以引起手部微循环血流量的增加,预防血栓的形成.王玉娟[１４]选取大椎穴、双侧足三里穴,采用麦粒灸法,结果显示肿瘤患者高凝的血液状态得到明显改善.因此对于PICC置管的肿瘤患者采用灸法预防相关静脉血栓及灸法穴位选取值得临床深一步的探讨. 现代药理学研究表明:中医活血化瘀药物可改善血液流变学特性,抑制血小板聚集,促进纤维蛋白溶解而抗血栓;扩张血管,增加器官组织血流量,降低血液粘度,改善微循环等,可有效的预防深静脉血栓的形成,与现代医学针对本病的抗凝、溶栓疗法相比,中医药治疗引发出血的危险相对较小.临床中大多中药方对于术后下肢深静脉血栓的预防疗效较佳,对于PICC相关性血栓的预防需要进一步的研究. 中药内服、中药外用、经皮穴位电刺激、水针疗法(穴位注射)、推拿按摩疗、艾灸等中医药方法对于预防深静脉血栓具有良好的效果[１５].但临床中利用中医药预防PICC相关性血栓的研究甚少.中西结合预防PICC相关血栓具有一定的优势,值得临床进行研究. 综上所述,PICC置管技术在肿瘤患者化疗过程中得到广泛的使用,但血栓形成带来的危害是非常严重的,预防及减少PICC相关血栓的发生、保障病人生命安全是目前众多护理同仁们研究和探讨的热门课题.医护人员应严格掌握肿瘤置管患者血栓形成的高危因素,预见性的评估并采取措施,降低血栓形成的发生率.
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论文作者:金咏梅 杨静 赵滨 苏然然
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
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