韩国长期疗养保险制度效仿日本的经验——从政策转移的视角看对中国的启示，本文主要内容关键词为：韩国论文,日本论文,中国论文,视角论文,保险制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
在社会经济快速发展的今天，东亚各国也面临着很多由于社会变迁而引起的问题。其中老年长期照护(long-term care)就是随着人口老龄化的加剧越来越无法回避的问题之一。所谓老年长期照护一般是指随着年龄的自然增长，为失能老人提供生活照料、康复护理、精神慰藉和临终关怀等综合性的、专业化的服务。当今社会老年人的长期照护需求主要来源于出生率低、核心家庭化以及女性参与社会活动数量的增加等社会背景①。日本于2000年4月为解决老年长期照护问题实施了介护保险制度，而韩国也在效仿日本的经验之后于2008年7月实施了长期疗养保险制度，但是推行了三年之后发现该制度实施后的效果并不佳。如受益人群范围的狭窄，由于社会服务的监督和评估机制的不完善老人的需求得不到满足的现象也屡屡发生。本文将尝试着从政策转移的角度来解释韩国效仿日本经验后制度运行效果欠佳的原因。这是一种新的分析角度。同时本文将参照韩国引入日本公共政策的经验，来总结中国在学习他国制度时需要注意的事项和把握的重点，这也有助于中国建立本土化的老人长期照护制度。
目前，中国对于政策转移的理论研究还不成熟，有必要先对政策转移的概念以及基本理论进行梳理。政策转移是在解决现行问题的时候，使用在相异的时间和地点已实施过的政策经验。(Dolowitz & Marsh，1996)简单来说，就是在不同的时间和空间的概念下，在处理相似的社会问题时，较早解决该社会问题的来源国所实行的政策或是政策包含的各个方面便成为了引入国学习的对象。(James，1991)韩国的长期疗养保险制度从准备到实施的过程都高度参照了日本的经验，这就为本文通过政策转移理论来分析提供了可能性。并且本文重点所要考察的是该制度运行产生问题的原因，那么，Dolowitz和Marsh的政策转移和政策失败相连接的理论模型就具备了很高的价值。当然，制度的引入和制度运行失败的连接之间也存在着很多质疑。比如说，政策的转移和政策学习(policy learning)的概念和已有的理性决策模型概念之间的差别被提出了质疑。所谓理性决策模型，即在决策过程中为了解决某社会问题而从来源国选取有效的信息。从定义中可以看到理性决策模型和政策转移的概念之间有很大的重叠部分。(James，2003)但是Dolowitz和Marsh(2000)对政策转移后在引入国运行失败的要素进行了总结归纳。在韩国，在引入长期疗养保险制度时确立的为了确保保健福祉部②财政支出安全化的隐性目标、政府的政治策略以及各利益集团博弈等事实，都难以单纯从理性决策模型的角度解释清楚。(
，2008)
本文认为理性决策模型的限制因素如下。即韩国的长期疗养保险制度在政策转移过程中存在的有限的合理性(bounded rationality)。该制度有引入时机过早的特点。下文也将细致的考查这一特征。所谓时机过早的含义是指在老龄化发展进程中，在对于韩国的未来发展趋势模糊的背景下，通过参照其他国家的经验而引入新制度。再者，本文的核心是分析制度运行后产生问题的原因，追根溯源才能够有效解决问题。而以往的韩国文献在说明该问题时只从维护特定集团利益的角度出发，并没有全面的认识问题。本文则将问题出现的根源追溯到向日本介护制度学习经验的时期，从而解释导致政策执行过程中屡屡产生问题的原因。
二、长期疗养保险制度引入时机过早
首先需对上文所提出的韩国长期疗养保险制度引入时机过早的特征详细的解释说明。有学者Kwon(2009)曾指出的，韩国于2008年引入该制度的时候并不存在社会上和政治上的压力，这远远达不到日本在推行介护保险的时候已经担负着17.3%的老龄化的社会压力。从这点上可以看到韩国在引入该制度时具有时机过早的特点。(Kwon，2009)
一般来讲，这种社会政策引入的时机过早的特点表现在社会需求还没有放大到一定程度，或是经济资源还并不充分的情况下。为了证明这一点，本文以与政策需求程度有关的人口老龄化的程度，和与经济资源相关的经济发展水平的指标为中心，通过与其他国家的比较来量化时机过早的概念。
如表1所示，各国的长期疗养制度的引入时期和韩国比较的话，各国制度实行的年度，和在与各国同样老龄化的情况下预测的韩国应导入该制度的年度，以及预测的年度与实际上韩国于2008年引入该制度的年度差值等指标来验证制度的推行时机过早的概念。通过该表可见，荷兰比韩国老龄化低的情况下导入了该制度，但是其他国家都是把长期疗养保险制度以社会保险的形式引入实施，而荷兰则是在医疗保险制度下，通过长期疗养特别津贴的方式而推行的。(
，2009)同时，以色列也是在老龄化程度比韩国低的情况下实施了该制度。
但是，与奥地利、德国和日本的老龄化程度相比较来看，韩国的长期疗养保险制度引入时期是非常早的。在相同的老龄化程度的水平下早出3个国家约15年左右。但是与五个国家相比较的话，韩国在引入该制度时的老龄化的水平处于中等的状态。
表2是把各国长期疗养保险制度实施时的人均国民生产总值与韩国做比较，比较的方法与表1相同。但是从比较的结果可以发现，与韩国的老龄化程度相类似的情况下实行该制度的荷兰和以色列，在导入该制度时经济发展水平比韩国早了15年左右。相反，奥地利、德国和日本则在与韩国经济发展几乎相似的情况下推行了该制度。
韩国与其他老龄化的程度相似的国家相比长期疗养保险制度正式的政策议题形成时期较早。德国在1970年中期正式开始对长期疗养保险制度进行讨论，(
，2008:296)当时德国的人口老龄化水平为15%左右。日本对于介护保险的论争开始于1990年初期，而后在1994年成立了“高龄者介护本部”对该制度的导入开始了探讨。(金东宣，2003:31—32)那时日本的老龄化程度为16%左右。
从2000年开始韩国政府便积极听取专家的意见并设立了老人长期疗养保护政策研究团③。之后金大中总统于8.15祝词中首次提出了长期疗养保险制度，从那时起该制度作为政策议题正式出台。这是韩国长期疗养保险制度成为关注焦点的转折点，而韩国当时的老龄化程度仅为8%左右。相比德国和日本，政策议题形成的时间较早。
如表3所示，就日本和韩国两国比较来说韩国的制度准备时间比日本的要长，这与通常在韩国所说的制度的准备时间不足的说法是相反的。但是可以发现在准备的期间里韩国老龄化水平的变化是翻天覆地的。日本在准备的期间里约有1%p水平的变化，反之韩国则高达3.6%p，即与日本相比约4倍的老龄化程度的变化。同样，德国在准备期间老龄化的变化程度与韩国几乎持平。但是德国用了20年的时间，这与韩国相比花费的时间是相当长的。
通过上述的论证可以看到，韩国在经历着高速的老龄化发展的同时，引入长期疗养保险制度所花费的准备时间是很紧迫的。准备的时间虽然比日本略长，但是在准备的期间里经历了老龄化程度比日本要快将近4倍的变化。而同样的老龄化发展水平下，德国则花费了20年的准备时间。可以说韩国在该制度引入过程时出现的时机过早的特征在某种程度上是被迫存在的。那么，了解制度产生背景有什么样的意义呢。作者认为，时机过早的特点正体现了政策转移的有限的合理性，下文将具体说明政策转移后效果欠佳的原因。
三、有欠缺的政策转移
上文所阐述的时机过早的特征又可以称为在政策转移时的不完全性。在这里所说的有欠缺的政策转移是依据由Dolowitz和Marsh(2000)的政策转移和政策失败之间的因果关系模型来进行分析的。在本论文中，作者借助从政策转移到政策失败过程中所涵盖的三个因素，即信息不足(uninformed)、不完全(incomplete)的转移、不适当(inappropriate)的转移。信息不足指的是政策引入国可能对该政策在来源国的实际运作情况没有充分的了解，不完全的转移指的是该政策在来源国获得成功的关键性要素可能没有得到引入国全面的转移。不适当的转移则是对于两个实体间的经济、社会、政治和意识形态上的差异没有足够重视，而导致政策被不适当的转移。(Dolowitz and Marsh，2000：17)下文将从这三个层面来分析在政策转移的过程中问题是如何产生的。
1.信息不足
已经引入长期疗养保险制度的国家除日本以外有德国、荷兰、澳大利亚、奥地利等国家。韩国在引入此制度的时候主要效仿了日本的介护保险。对于其他各国运行该制度时的长短利弊等综合分析上存在着不足。不仅如此，对于效仿日本的优势也难以说明。由此造成的结果是，韩国的长期疗养保险制度与日本的介乎保险制度有相似的漏洞，同时忽视了日本介护保险制度的改革背景也是制度运行效果不佳的原因。
日本政府于2004年为了克服该制度出现的种种问题而做出了加强预防型系统，介护服务的多样化，服务条件的改善，缴费方式的改善等各方面的大幅度改革。(
，2008:241)这些改革对于学习日本经验的韩国也有着重要的启示，但是日本介护制度各方面的改革并没有引起韩国的重视。特别是加强预防型系统等方面在应对急速发展的老龄化局面下为老年生活提供持续性的服务有着重要的含义，但是韩国并没有系统的学习和引荐，可见韩国对于日本几乎保险制度的实际运行并没有充分的认识。这也成为了长期疗养保险制度长久以来只作用于小范围重症老人的原因之一。
2.不完全的转移
长期疗养保险制度的受益对象，即韩国的老人团体的作用可谓是微乎甚微。最初并没有参与政策方案的启动过程，国会审议期间各劳动团体，医疗团体，社会福利团体等利益团体积极参与，但大韩老人协会等老人权益团体的发言权却极其微弱。从这一点也可以说明这项制度的引入在某种程度上时机过早的特点是存在的。(
，2010:291—301)
韩国的长期疗养保险从启动议题到通过法案，老龄层作为当事人并没有充分的反映自己的意见，即从最初阶段就可以看到维权方面的脆弱性。长期疗养保险实施之后，全国范围内增加了大量的疗养和上门护理等服务机关，但是迄今为止没有对提供服务的质量和老人权益的保护进行系统性的监督和维护。而韩国对老人的权益保护工作也不完备。韩国政府通过“老人福利设施的人权保护以及安全管理守则”制定了维护老人基本权利的40多条伦理纲要，但是对于该守则的遵守情况和实践程度，以及相关的研究都是非常不足的。(
，2009:306—307)该守则不仅没有在全社会的范围内得到一定的关注，而且无法在实践的过程中帮助确定老人的权益是否被剥夺。
日本在长期疗养保险制度实施之前，从1997年开始对老人权益的维护体系进行整顿。即强调包括医疗在内的社会服务不同于市场交易。这是日本长期疗养保险制度成功的要点。简言之，在提供社会服务的过程中，服务供给者和使用者并非对等的关系，而需要提供多层的保护系统。在这样的背景下为老人提供了投诉接待系统，日常生活支援系统，人权维护系统等各种具体的保护方案，并且由地方政府依法而成立的介护保险审查会，国民健康保险团体联合会，多种权利投诉处理制度等也在积极运转。(，2009:309)另外，也引入了与权益保护相关联的成年法定代理人和照顾管理(care management)等概念。成年法定代理人指为了使判断能力低下的受益人更好地享受介护保险制度，通过使用法院制度下的成年代理人服务，从而实现依法代理的方式。(，2009:124—125)照料管理则为针对介护保险使用者的需求而对提供的社会服务进行综合评估监督的方式。日本的地方自治团体在指定的服务点对雇佣的管理负责人员经行资格审查和进修。与在综合福利机关和医疗领域里的管理负责人相比，通过有针对性的培训和考试而培养专业人才是老人权益得到有效保障的重点。(
，2009:260—264)
虽然截至今日，日本的各种权益保护系统仍然存在着不足，但是可以看到老人权益保护的模式已经基本确立。相反，韩国在这方面做的准备并不充足，在引入该制度时各方面的条件都不完备。并且对于老人维权的具体情况如何，没有系统性的研究和调查，仍然存在着“是提供福利为先还是提供医疗为先”等基本理念上模糊不清的地方。
3.不适当的转移
韩国的长期疗养保险引入时的政策目标并不明确。究竟是为了改善老人的生活质量，为了财政的安全化，还是为了减少家庭负担，并没有清楚的指明。(
，2008:183)甚至至今仍没有明晰。该制度表面上所设定的目标为提高老人尊严，改善老人的生活质量，但是面对受益人只涵盖3%的老人的事实，以及对社会服务的监督评价机制全无的事实，确实与字面上所设定的目标难以达成一致。
在日本，由于人口老龄化和家庭结构的变化后老人医疗费用支出的激增，为了解决由于福利支出财政上的和社会上的压力所引起的社会问题，从而实施了该项制度。该制度在引入时的目的性是相当明确的。(金东宣，2003:9—20)当然，韩国在引入该制度时也处在医疗费用持续的增加，财政压力增大，家庭结构和人口老龄化大幅度变化之时。但是日本和韩国的社会的、制度的背景上还是有着很大的差别的。日本于70年代中期之后，在老人福利体系的各方面积极推进，各种的生活保障体系和设施已经初步建立，1950年开始建立的公共老年所得保障体系也处在高度成熟的阶段。并且，日本的老龄层基本上都拥有住房，对社会服务具有很强的购买力。但是韩国的老龄层与其他的年龄层相比是最贫困的社会阶层，公共保障体系也并不成熟。并且各设施的基本建设也都是以极贫困的老人阶层为对象的家庭设施或是一部分医疗设施为主的。基础建设的不足也使得长期疗养保险的服务设施难有雨后春笋般的生长。不仅如此，在没有考虑到老龄层购买力不足的实际情况，推行带有强烈市场倾向性的长期疗养保险制度与韩国老龄层贫困的特点相背离。特别是日本与韩国相比基础建设装备非常完善，维持着约10%水平的公共部门传达体系，但韩国运行的几乎都是私营部门的社会服务传达体系，使得社会服务的市场化痕迹过重，这也成为了韩国的长期疗养保险制度成效不佳的重要原因。
四、对中国的启示
同是作为东亚国家的中国，在社会保障发展上先进于中国的日本和韩国，在公共政策的推行经验上，必然给中国一定程度的启示。正如政策转移的概念所表明的，随着中国的经济和社会的发展，当面临类似的社会问题时，效仿和引荐他国的解决办法无疑是解决问题的路径之一。就建立老年人长期照护体系而言，随着中国老龄化问题的加深，及早建立长期照护制度是不二的选择。在近期举办的2012年中国社会保障30人论坛年会中，亦有专家学者提出了建立老年人长期照护体系的构想。但是，当看到韩国借鉴日本的介护保险制度后政策运行效果不佳的时候，应该适时总结经验教训。结合中国的现实背景予以预防。下面是本文对于韩国学习日本的经验中的总结和中国准备推广老年人长期照护体系时应需注意的几个重点的强调。
第一，针对韩国长期疗养保险的引入时机过早的特点，总结来说是指在相对准备时间较短的情况下，社会内部发生了急速的老龄化的增长，从而制约了政策转移时的合理性。而中国社会的老龄化进展速度也不可小觑。据中国人口老龄化发展趋势预测研究报告显示，65岁以上老年人口占总人口的比例从7%提升到14%，发达国家大多用了45年以上的时间，中国只用27年就可以完成这个历程，并且在今后一个很长的时期内都保持着很高的递增速度，属于老龄化速度最快国家之列。可见，中国在建立完备的老年人长期照护体系所要进行的准备工作是大量的。而且是应与时俱进的。而在准备的时间相对紧迫的前提下，本文认为在学习外国经验时应该从以下几个方面给予关注。
第二，本文在解释韩国效仿日本的介护保险制度时，利用Doliwitz和Marsh提供的政策转移失败的三要素的理论模型来进行定性分析。首先是从信息不足的角度。在日本介护保险遇到困难的时候，于2004年加大力度从各个方面进行了改革，韩国并没有充分的把握住这一重点，也没有综合其他的疗养制度而进行政策实施。中国在预备建立长期照护系统之时，也应综合考察各国相同功能的制度在实施过程中的长短利弊。包括全面的学习各国在长久实施该制度后所做的相应的改革的工作。对于长期照护系统而言，各国所做的老年疾病的预防工作的推广，服务方式的多样性都是我国在实施该制度时应全面关注和学习的重点。
第三，不完全的转移这一点上，更是中国在引入该制度之前所要警惕的。韩国在引入该制度时，没有针对要点对老人权益保护从法律的，制度的层面予以充分考虑。首先在日本，对于老人权益的保护体现在制度内外，照料管理体系，福利投诉解决制度，地方自治团体商谈和监督评估活动等更各方面的配套制度的启动，韩国在制度引入时没有予以重视。可见，在切实落实该制度之前，老年人的权益保护也应该提上日程。虽然中国在1996年实施了老年人权益保护法，但是该法所涉及的有关于长期照护系统的条文甚少。同时，中国政府部门也应该给予老年维权部门一定上的政策支持并建立老年人长期照护系统的监督机制。只有相关的配套措施完备，长期照护系统才能得以有效的实施。
第四，对于政策转移的不适合性方面，本研究主要从对比日本时韩国引入该目标的不明确性和两国老人的经济地位的差别，以及基础设施水平的差异等特点进行分析。首先制度引入时目标的不明确方面，日本的介护保险制度是为了遏制老人的公共医疗费用的支出，以及解决逐渐增加的住院问题而实施的。即，日本介护保险制度把遏制福利费用的支出作为首要目标。但是，韩国是在面临着急速老龄化的背景下，为了积极克服新的社会危机，并且混合着削减福利费用支出的目标建立的长期疗养保险制度。结果不仅继承了日本的介护保险的市场化倾向的特点，而且与公共介护服务传达体系相对完备的日本相比，韩国的市场化倾向的特点便更加明显。并且，日本的老人层相对来说经济稳定，介护保险的市场化运行方式更易于被接受。相反，对韩国老人的贫困状态而言，强行实行该制度的后果，只能使得服务质量的全盘低下，并且难以真正服务于贫困老人。而中国的长期照护系统在建立之时也应该明确其目标：是为了遏制公共的医疗费用的支出？还是为了应对老龄化的社会危机？这种目标的确立，有助于明确政府的责任。并且对于有偿提供的社会服务，中国的老龄层中有多少人能享受到这种老龄服务也是制度设计时应该全面考虑的。未富先老是中国老龄社会的特点。据中国人口老龄化发展趋势预测研究报告显示：发达国家进入老龄社会时人均国内生产总值一般都在五千到一万美元以上，而中国目前人均国内生产总值才刚刚超过一千美元，应对人口老龄化的经济实力还比较薄弱。同时，中国人口老龄化还出现了城乡倒置现象，即农村的老龄化水平高出城镇1.24个百分点。可见，中国的老人贫困问题也是迫切需要解决的，即贫困老人的问题的解决以及政府的财政方面的支持都直接影响到老年人长期照护系统实施的效果。
总而言之，借鉴韩国的长期疗养保险制度效仿日本介护制度的经验来看，在同样急速增加的人口老龄化的中国，如何在相对并不充分的准备时间内推行公共政策是一门需要长远思考的课题。在引进他国的政策之时，对于该制度的背景的全面把握，该制度在来源国实施的成功的原因，以及来源国相关的经济社会文化背景，都应该有详尽的了解，才能在政策转移之时避免一些可能出现的问题。就老人长期照护系统而言，如何跟进配套措施与政策，以及制度设定的细节上的考虑，加之政府的责任与明确该制度的实施目标，都是中国老年人长期照护系统建设中需要考虑的问题。在综合借鉴其他国家的经验，成熟学习他国经验的前提下，该制度才会达到所期待的效果。
注释：
①韩国老人长期疗养保险制度官网，http://www.longtermcare.or.kr/portal/site/nydev/MENUITEM_LTCARE/.
②韩国福祉保健部：韩国国家行政机关之一，主要职责为消除国民的贫困，疾病和年老等后顾之忧，为国民提供就业和均等化的社会参与机会，为保障国民的生活质量而依据生命周期为类别提供保健福祉家庭政策。
③后更名为长期疗养保险政策企划团。