周莎
(浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310003)
【摘要】 目的：对肝移植术后并发肠穿孔进行护理总结，以提高护理人员对肝移植术后使用激素不良反应的严密观察，及时发现肠穿孔，提高患者生存率和生活质量。方法：回顾性分析7例肝移植术后并发肠穿孔患者的临床资料及护理要点。结果：通过对肝移植术后患者病情的严密观察和精心护理。7例肝移植术后并发肠穿孔患者均能早期发现，及时处理，其中5例康复出院，其中1例因肺部严重感染致呼吸衰竭死亡，另1例因严重腹腔感染致多器官功能衰竭死亡。结论：肝移植患者因大剂量激素的作用下，发生肠穿孔时机体早期应激反应性下降，使临床体征和症状多不明显，容易误诊和漏诊，通过严密观察病情变化及时发现肠穿孔，及时处理和精心护理，可提高肝移植术后并发肠穿孔患者的生存率和生活质量 。
【关键词】肝移植；肠穿孔；观察；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）30-0290-02
免疫抑制的应用在防治排斥反应和促使移植物长期存活方面有了长足进步，但是免疫抑制的副作用仍是器官移植中一个不可忽视的问题。糖皮质激素作为临床上常用的免疫抑制剂，大量使用给患者带来了严重的并发症和副作用。肠穿孔是极其严重的并发症之一，由于营养物质的丢失，短期内常造成患者营养不良，加之术后抗排异药物的使用极易发生感染，患者常在短期内死于严重感染或器官衰竭。现回顾性分析我院7例肝移植术后并发肠穿孔患者的护理要点，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本院2011年5月1日至2014 年4月30日共完成506例肝移植，其中7例（1.38%）患者肝移植术后早期并发肠穿孔，其中男4例，女3例；年龄5个月～64岁，平均40岁。原发病为：2例为先天性胆道闭锁，2例为原发性肝癌，1例为酒精性肝硬化，1例为肝内胆管结石，1例为乙肝肝硬化。
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1.2 方法
肝移植术后肠穿孔诊治的关键是早期发现，早期手术治疗[1]，但肝移植患者因大剂量激素的作用下，机体早期对肠穿孔的应激反应性下降，临床体征和症状多不明显，从而容易被忽视。本组1例肝移植患者出现剧烈腹痛伴有反跳痛；余6例患者均未发生剧烈腹痛、反跳痛，只有轻微腹痛腹胀主诉。通过仔细评估患者，严密观察病情变化，做好导管护理、基础护理、饮食护理、免疫抑制剂的护理等。本组7例患者均能及时发现肠穿孔，及时行剖腹探查术。
2.结果
经治疗5例患者康复出院；其中1例因肺部严重感染致呼吸衰竭死亡；另1例因严重腹腔感染致多器官功能衰竭死亡。
3.护理
3.1 严密观察病情变化，监测生命体征变化，特别是体温的变化。发热是大脑针对入侵的细菌病毒，主动调高体温，使机体进入应敌状态。而肠道具有含菌多的特点，发生穿孔即造成腹腔严重污染、感染。一般患者发现肠穿孔时体温会升高，但是肝移植术后激素的使用使得患者体温的变化不能准确反映病情的变化，因此诊断肠穿孔时还需结合腹痛，引流管或切口有脓性或粪便样液体流出。但肝移植术后使用激素及免疫抑制剂，导致机体早期对肠穿孔的应激反应性下降，临床体征和症状多不明显，本中心因高度重视肝移植术后出现的腹痛腹胀现象，不因腹痛轻微、未发热，体征症状不典型而排除肠穿孔，必要时借助辅助检查如腹部B超、CT、X片及腹腔穿刺。本组7例患者确诊前体温均在36.5～38.0℃，无明显寒战、高热。其中1例患者通过B超定位腹腔穿刺确诊为肠穿孔。本组7例患者均及早发现，及时治疗。
3.2 呼吸道的护理
本中心术后麻醉已清醒、血压平稳的患者，给予抬高床30度卧位，达拔管指征［2］患者尽早拔除口插管；卧床患者每2h翻身1次，鼓励患者多做床上运动，若病情允许鼓励患者尽早下床活动；指导患者有意识地进行深呼吸及有效咳嗽；预防肺不张， 减少痰液淤积。本组7例患者术后均顺利拔管，但1例患者拔管后一周因肺部感染再行气管插管，再终因肺部严重感染致呼吸衰竭死亡。
3.3导管护理
腹腔引流管对于消除腹腔积液、避免感染十分重要，同时也是观察术后有无消化道瘘、腹腔内出血的重要窗口。有效固定引流管，做好标记，保持通畅；密切观察引流液颜色、性状、量；注意切口、敷料渗液情况。本组中有3例患者的腹腔引流管中引出粪样浑浊液，确诊为肠穿孔。一旦确诊为肠穿孔应尽早手术，本中心手术采用以下几种方法：一期修补术，一期切除术，肠造口术。本组7例，采用一期修补术4例，采用肠造口术3例。
3.4 免疫抑制剂的护理
肝移植术后大剂量激素冲击治疗是造成术后消化道自发性穿孔的重要原因。本组7例患者肝移植术后早期都用甲强龙加FK506联合抗排斥治疗，本组患者均在肝移植术后5～14天内发生肠穿孔。因此在护理过程中应注意激素药物的不良反应，按医嘱给药，定期监测肝功能及时调整免疫抑制剂。加强病房消毒，保持床单位清洁干燥，减少陪探视人员，探视时戴口罩、帽子，穿隔离衣。工作人员必须严格执行无菌操作原则。本组7例患者在确诊为肠孔后适当减少免疫抑制剂的用量和种类，或及早减量或不用激素，使之减轻对治疗肠穿孔产生的不良影响，又可避免发生移植物的排斥。
3.5 营养护理
临床上80%的终末期肝病患者肝移植术前存在不同程度的营养不良，再加上肝移植术后营养需要量高，因此患者早期禁食状态下使用静脉高营养，一旦胃肠功能恢复，尽早进食，以促进胆汁分泌，利于肝功能恢复。进食从流质开始，然后半流质、普食饮食。观察病人进食情况，必要时留置鼻肠管、鼻胃管或空肠造瘘管。做好肠内营养护理。本组1例患者术后予留置空肠造瘘管。
4.小结
大量的免疫抑制剂及激素的使用，虽然抑制了排斥反应对移植肝的损害，但诱发了肠穿孔的危险，本中心通过严密观察病情变化及时发现肠穿孔，及时处理和精心护理，提高了肝移植术后并发肠穿孔患者的生存率和生活质量。因此如何延长移植物存活时间和减少免疫抑制治疗带来的严重并发症和副作用，仍是我们值得我们思考的问题。
【参考文献】
[1] 孙超，高伟，马楠等．小儿肝移植术后小肠穿孔1例[J].实用器官移植电子杂志，2014，2(1)：44-46．
[2] 郑树森. 肝移植[M].北京: 人民卫生出版社， 2012:535.
论文作者:周莎
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/25
标签：肠穿孔论文; 患者论文; 术后论文; 肝移植论文; 腹腔论文; 激素论文; 体征论文; 《医药前沿》2015年第30期供稿论文;