何平力 张 瑛
桃源县中医院 湖南常德 415700
摘要：目的：探讨继发性胆总管结石的诊断与治疗。方法：随机选取2014年1月－2014年12月我院收治的56例继发性胆总管结石患者的临床诊断和治疗方法进行回顾性分析。结果：56例患者之中，51例（91.1%）患者经过手术治疗后痊愈，其余5例患者经EST、胆镜等方法治疗后痊愈。结论：预防是降低继发性胆总管结石的关键，临床方面应给予足够的重视。
关键词：胆总管结石；继发性；诊断；治疗
继发性胆总管结石主要是指经由胆囊落入胆管的结石，此类结石和结构、性质与胆囊结石是完全相同的，但二者在具体的临床表现、并发症、诊断和治疗方案、预后方面则存在显著差别。因此，预防继发性胆总管结石的关键在于如何预防和治疗胆囊结石[1]。本文随机选取我院收治的56例继发性胆总管结石患者的临床诊断和治疗方法进行回顾性分析，现作如下汇报：
1资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2014年1月-2014年12月我院收治的56例继发性胆总管结石患者的临床诊断和治疗方法进行回顾性分析。全部患者就诊时均伴有不同程度的上腹隐痛或肩部酸痛、嗳气、腹胀等消化系统症状。其中男25例，女21例，患者年龄25-65岁，平均年龄（40.5±6.5）岁；其中，胆囊结石急性发作20例，未急性发作的胆囊结石10例，胆源性进行胰腺炎15例，胆囊切除术后发生梗阻性黄疸11例。
1.2 诊断方法
术前，全部患者经B超检查确诊继发性胆总管结石18例（32.1%），经MRCP检查确诊6例（10.7%）、经CT检查确诊10例（17.9%），经T形管造影检查确诊3例（5.4%），其余19例（33.9%）患者则经过手术纤维胆镜观察证实为继发性胆总管结石。将取出的结石和胆囊结石进行对比，性质一致。
1.3 治疗方法
将术前经MRCP检查、CT检查、B超检查以及T形管造影检查确诊的继发性胆总管患者，在手术过程中，通过采取腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石的手术方式，少数患者通过EST、胆镜等方法治疗。
2结果
56例患者之中，51例（91.1%）患者经过手术治疗后痊愈，其余5例患者经EST、胆道镜等方法治疗后痊愈，详见表1。
3讨论
3.1 继发性胆总管的诊断
3.1.1 术前诊断方法
针对继发性胆总管结石，凡是行胆囊结石手术患者均应警惕合并胆管继发结石可能，特别是对于急性发作的胆囊结石患者，肝功能检查转氨酶升高，均应考虑合并胆总管继发结石可能。B超是临床比较常用的诊断方法，因为B超不仅简单容易操作，且价格低廉、无任何创伤，其对胆囊结石的诊断准确率高达98%左右，但对胆总管结石的敏感性和诊断价值却比较低，甚至检出率不到50%。在手术过程中，联合B超和内镜超声，则可使诊断价值显著有所提升。尽管ERCP是诊断胆总管结石的有效方法，但由于其属于侵入性诊断检查手段，容易导致患者出现急性重症胰腺炎或急性重症胆总管炎等比较严重的并发症，因此，在选择此类诊断方法时要慎重。PTC在肝内胆管充分扩张的情况下，可显著提高临床诊断率和检查率，必要的时候，可选择PTCD引流，但其同样为侵入性操作，常规检查之中不宜采用。MRCP（核磁共振胰导管成像）是一种无创检查，其成像效果和PTC、ERCP的成像效果都比较接近，并且可以清楚显示病灶的位置和性质，也能显示梗阻远端的胆管，这是目前临床方面最具有实用价值的诊断方法。CT检查，可清楚看见结石和胆总管扩张的实际情况，尤其是对胆管胰腺段的结石具有极高的诊断价值，若检查过程中，存在异常情况，可通过2mm薄层扫描、局部放大扫描和增强扫描等技术，提高临床诊断率[2]。
3.1.2 手术诊断方法
针对术前无法作出明确诊断的患者，若在腹腔镜胆囊切除过程中发现胆总管扩张，胆囊多发性小结石并胆囊管增粗，可在术中通过B超、胆道造影等方法对胆总管进行检查，一旦发现伴有结石，则立即给予胆管探查。对于胆总管切开取石“T”型管引流手术后，行胆总管“T”型管造影和术后胆道镜检查，具有一定的预防胆总管残余结石的价值。对于怀疑有胆总管继发性结石患者、如果合并胆总管扩张，术中也可经胆囊管或直接切开胆总管用胆道镜检查明确诊断。
3.1.3 术后诊断方法
患者胆囊切除之后，会反复出现腹痛的情况，若患者同时出现黄疸可疑症，则可根据其实际情况选择单独或联合MRCP、ERCP、EUS等检查方法，以便做出明确诊断。对术中切开胆总管探查、T管引流的患者，可在手术结束之后，给予常规T管造影，确定是否存在胆管残余结石，若仍存在怀疑对象，可在手术后45d之内行胆道镜检查取石[4]。
3.2 继发性胆总管结石的治疗
3.2.1 内镜治疗方法
内镜治疗方法包括很多种，其中的EST（十二指肠镜下Oddi括约肌切开取石）治疗方法，不仅快捷方便，且经济无创，患者无需承受太多痛苦即可实现治疗目的，且并发症少，易于恢复，最重要的是不需要手术和麻醉，是临床常采用的安全可靠的非手术治疗手段，目前已得到了广泛使用和推广。
腹腔镜胆囊切除术前确诊的胆总管继发结石患者，可先给予EST治疗。内镜治疗不成功的患者可采用手术方法。EPBD（内镜乳头气囊扩张取石）可在保持括约肌完整结构的基础上，进行治疗，且侵入的范围较小，手术结束之后，乳头括约肌基本可快速恢复健康[5]。
3.2.2 手术治疗方法
腹腔镜胆囊切除手术过程中，若发现患者的胆总管结石比较小，胆总管扩张时，首先采用的治疗方法即是胆道镜经胆囊管取石术（TC-CBDE）。如果TC-CBDE手术不成功，则可腹腔镜下胆总管切开取石（LCDE），LCDE可以一次完成胆囊结石和胆总管结石的治疗，配合胆道镜取石的成功率高、并发症少，并且可以一期缝合胆总管，不放罝胆总管T型管引流，术后恢复快。针对胆总管末端嵌顿结石取石困难者，应用胆道镜配合液电碎石很容易解决这一临床难题。
3.2.3 术后残余结石的治疗方法
给患者实行胆囊切除术之后，患者的胆总管之内可能会存在残余结石，可先采用EST取石的方法，将小结石取出，对于形状比较大的结石，可通过各种不同的、适宜的碎石技术将结石粉碎。如果EST取石失败，可通过再次给予手术治疗的方式将胆总管切开，取出结石。通常情况下，针对胆总管探查术后仍存在残余结石的情况，在可在术后45d左右给予T管窦道胆道境取石，治愈率较高[6]。
总而言之，针对继发性胆总管结石，预防是关键，临床方面应给予足够的重视，并采取切实可行的诊断和治疗措施，以减少继发性胆总管结石的发病率。
参考文献：
[1]赵宏耀，王兆升.中西医结合治疗继发性胆总管结石——附62例临床报告[J].中国中西医结合外科杂志，2011，7（5）：316-317.
[2]何振飞.LC术后胆囊管残端过长与继发性胆总管结石形成26例临床分析[J].实用临床医药杂志，2011，15（9）：123-124.
[3]王旗，国维克，刘卫怀等.经胆囊管胆道镜治疗继发性胆总管结石23例[J].安徽卫生职业技术学院学报，2007，6（1）：32-33.
[4]周新华，李宏，毛海香等.腹腔镜下胆总管切开探查治疗胆总管结石（附180例临床分析）[J].外科理论与实践，2002，7（3）：221-222.
[5]高君，丁雪梅，孙文兵等.胆总管结石的现代治疗[J].中国临床医生，2012，40（1）：19-23.
[6]龚鹏珠，何旭鹏.经内镜逆行胰胆管造影配合经皮经肝胆道镜术治疗胆总管结石[J].中国基层医药，2011，18（21）：2979-2980.
论文作者:何平力,张瑛
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/16
标签：总管论文; 结石论文; 患者论文; 胆囊论文; 胆道论文; 继发性论文; 方法论文; 《健康世界》2015年2期供稿论文;