1.浙江省金华市婺城区新狮街道社区卫生服务中心 浙江金华 321000；
2.浙江省金华职业技术学院医学院 浙江金华 321000
摘要：目的 了解社区卫生服务中心门诊处方书写基本情况，促进门诊处方书写质量及合理用药水平的提高。方法 抽取某社区卫生服务中心2014年全部门诊处方，按《医院处方点评管理规范（试行）》及药品使用说明书等标准进行点评。结果 所查的9654张处方中，不合理处方612张（占6.34%）。其中书写不规范、给药方案不当、配伍不合理、剂型选用不当、药品适应症与诊断不符、用量不当、无指征使用抗生素、溶媒选用不当和联合用药不当处方分别为：252张（41.2%）、113张（18.5%）、79张（12.9%）、51张（8.3%）、38张（6.2%）、22张（3.6%）、21张（3.4%）、20张（3.3%）和16张（2.6%）。结论 社区卫生服务中心门诊处方存在一定的书写不规范现象，医务科应加强对医师和药师的专业知识培训，完善处方点评工作，提高门诊处方质量。
关键词：不合理处方；门诊处方；处方点评
处方是记载医疗活动中诊断信息载体，直接反映了临床医师的用药水平，随着医药卫生事业的迅速发展以及在市场经济条件下，新药的品种、新剂型纷纷涌入市场，给药品市场增添了竞争活力的同时也导致药品滥用、重复使用现象的发生。WHO调查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用药，而非疾病本身[1]。为此，笔者于2014年对某社区卫生服务中心（以下简称“中心”）门诊处方进行点评，并对不合理处方进行剖析，旨在及时发现问题，进行合理干预，促进临床医师合理用药。
1 资料与方法抽取本“中心”2014年全部门诊处方9654张，按《处方管理办法》、《浙江省处方管理办法实施细则（试行）》、《医院处方点评管理规范（试行）》[2]、《中华人民共和国药典临床用药须知》和药品使用说明书等标准[3]，从中选出不合理处方进行统计、分类、剖析和点评。
2 结果 所查的9654张处方中，不合理处方612张（占6.34%）。其中书写不规范处方252张（41.2%），给药方案不当113张（18.5%），配伍不合理79张（12.9%），剂型选用不当51张（8.3%），药品适应症与诊断不符38张（6.2%），用量不当22张（3.6%），无指征使用抗生素21张（3.4%），溶媒选用不当20张（3.3%），联合用药不当16张（2.6%）。不合理处方分类情况见表1。
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3 分析与讨论
此次处方点评结果显示，本“中心”门诊存在一定处方书写不合理现象。处方书写不规范可导致不合理用药，不合理用药轻者可造成医疗资源和经济上的浪费，重者可延误病情，甚至出现毒性反应和药源性疾病[1]。
3.1 处方书写不规范 此类处方是本“中心”门诊处方中最常见的不合理处方，占不合理处方的41.2%。主要有未使用中国药品通用名称128张，占书写不规范处方的50.8%。使用药品通用名称能避免重复用药，有助于正确用药、降低药费；有利于“中心”用药管理，也便于医疗文书追溯和用药信息共享[4]。其次是药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范；处方的前记、正文、后记内容缺项；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄等。规范书写处方可提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。以上出现的书写不规范处方，究其原因主要与医师对电子处方系统不熟悉及医师开处方习惯有关。故“中心”医务科应加强医师对电子处方系统操作的培训。
3.2 给药方案不合理 门诊常见的处方有0.9% NS 500ml+头孢他啶2.0g/次，静滴，1次/天。头孢他啶半衰期约为1.5～2.3小时，是时间依赖性抗生素，其杀菌作用主要取决于血中与组织中的药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度（MIC）的时间；另外，溶媒量过大，静滴时间时间长，不易达到有效的血药浓度，疗效不好还易产生细菌的耐药性，加速耐药菌株的产生。应将一次用量头孢他啶溶于100ml生理盐水中，于20-30分钟静滴完，每日2次。又如头孢氨苄0.5g/次，3次/天，饭后口服。餐时或餐后立即服用头孢氨苄，胃内容物的存在使头孢氨苄进入肠道吸收部位的时间延迟，可使其血浆药物峰浓度降低25～5O%。餐前1～2小时服用头孢氨苄，可消除此种影响。又如辛伐他汀等他汀类降脂药物晨间服用。他汀类药物通过抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA发挥降脂作用，该酶夜间活性高，晚上服用效果较好[5]。建议处方中注明晚上服用.。
3.3 药物配伍不合理 此类处方最典型是0.9% NS 250ml+青霉素800万U+维生素C注射液 3.0g/次，静滴，2次/天。青霉素与维生素C混合静滴，由于pH值降低而使青霉素失活。实验证明维生素C注射液中的每一种成分，都能影响青霉素的稳定性，维生素C含烯二醇，具强还原性，使青霉素分解破坏而失效。因此，在含青霉素类抗生素的输液中不宜加入维生素C。又如0.9 %NS 250ml+青霉素800万U+氨茶碱0.5g/次，静滴，1次/天。青霉素在水溶液pH值6.0～6.8时最稳定，如pH值低于5.0或超过8.0时易分解。青霉素与氨茶碱同瓶静滴，混合后pH值>8.0，可使青霉素失活。因此，临床需要使用两药时，应分别注射。
3.4 剂型选用不合理 此类处方最常见于妇科用药，如用甲硝唑片、制菌霉素片作为栓剂或阴道泡腾片治疗阴道炎，虽有一定的疗效，但效果不及阴道栓和阴道泡腾片。因为片剂与栓剂或泡腾片从配方、制作工艺、给药方式和释药方式均不相同。栓剂在常温下为固体，塞入腔道后，在体温下能迅速软化熔融或溶解于分泌液，逐渐释放药物而产生局部或全身作用；泡腾片遇水可产生气体，使片剂快速崩解，阴道泡腾片具有阴道储留时间长长等特点。将片剂作为阴道栓使用，药物需要崩解，所需条件不足，药物释放条件需要较长时间而不能在局部形成有效浓度，吸收并不理想，最终以原形随阴道分泌物排出体外，局部治疗效果较差，达不到治疗目的。所以，临床应根据阴道局部的特殊性，选用栓剂、阴道泡腾片等剂型，以取得最佳的疗效。
3.5 诊断与用药不符 诊断为原发性高血压、高甘油三脂症，处方用药普萘洛尔。受体兴奋促进脂肪分解，普萘洛尔阻断受体，可使血浆TG中度升高，长期应用可对伴有血脂异常的高血压患者造成不利影响。因此，此类患者应避免用普萘洛尔，可选用卡托普利降压。另外，诊断为原发性高血压、糖尿病，处方用药格列苯脲+尼群地平+美托洛尔。高血压合并糖尿病降压治疗应首先考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。当需要联合用药时，也应当选用其中一种为基础[6]。诊断为食管炎、白细胞低下，处方用药别嘌醇片。别嘌醇为抑制尿酸合成的药物[7]，可抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸，即尿酸合成减少，进而降低血中尿酸浓度。
3.6 用药剂量不合理 老年患者（78岁），诊断为慢性支气管炎。处方用药0.9% NS 200ml+左氧氟沙星200mg/次，静脉注射，1次/天。左氧氟沙星主要以原形从肾脏排泄。老年人肾脏功能减退，药物在体内滞留时间延长，容易出现不良反应。使用左氧氟沙星时，应根据老年人的健康状况慎重确定剂量。本例为高龄老人，左氧氟沙星宜减量为100mg，每12小时静滴1次。又如诊断为急性支气管炎，处方用药罗红霉素胶囊150mg/次，口服，3次/天。罗红霉素口服吸收好，排泄慢，血浆半衰期8.4-15.5小时，每天只需服2次.成人用量为150mg/次，每12小时1次。如每末3次给药，则血中药物浓度过高，可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可引起胃出血。
3.7 无指征用抗生素 在门诊处方中常见诊断为急性上呼吸道感染患者，选用了大环见脂类、-内酰胺类、氟喹诺酮类等抗生素。急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多病毒所致，病程多为自限性，不需使用抗生素，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物限于发热或呼吸道症状持续超过7～10天、咳嗽脓痰或流脓涕、白细胞增高等病情出现时使用。双如诊断为冠心病，处方用药0.9% NS 20ml+头孢哌酮舒巴坦1.Og/次，静脉注射，2次/天。冠心病患者，未合并感染，无应用抗生素的指征，更不应该用高档抗生素，这样可增加机会性感染和患者的经济负担。抗生素的预防应用应严加控制。
3.8 溶媒选用不合理 此类处方最常见的是青霉素类药物用10%葡萄糖液或5%糖盐液作溶媒。青霉素类药物最稳定的pH值为6.0～6.8，10%葡萄糖液或5%糖盐液pH值为3.2～5.5，0.9%氯化钠注射液pH值为4.7～7.0。青霉素类药物用10%葡萄糖液或5%糖盐液作溶媒，可使青霉素的水解加速而降低疗效。因此，青霉素类药物应选用0.9%氯化钠注射液做溶媒[8]。
3.9 联合用药不合理 如高血压患者选用酒右酸美托洛尔与维拉帕米合用，可能会增加负性变力和变时作用。美托洛尔阻断受体，能抑制Ca2+在肌浆内的摄取与释放，维拉帕米是Ca2+拮抗剂，可抑制窦房结和房室结，两者均可减少Ca2+转运到肌细胞内，从而导致心肌细胞缺钙，不能诱发有力收缩，因此两药不宜合用[9]。又如克林霉素与依替米星合用，两药都具有神经肌肉阻滞作用，合用会增加神经肌肉阻断，应避免合用[10]。
综上所述，本“中心”门诊处方存在一定的书写不规范现象，“中心”医务科应加强对医师和药师的专业知识培训，提高医师和药师业务水平，进一步完善处方点评工作。同时要求医务人员要以患者健康极端负责的精神，认真书写好每张处方，慎重、准确地使用药物，提高用药水平，确保用药的安全和有效。
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[10].国家药典委员会.临床用药须知（化学药物与生物制品卷）[M].北京：中国医药科技出版社，2011：735.
*通讯作者：方季焕，浙江省金华市婺城区新狮街道社区卫生服务中心
论文作者:林文筱1,季晋艳2,方季焕1
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/16
标签：处方论文; 不合理论文; 青霉素论文; 门诊论文; 药物论文; 溶媒论文; 头孢论文; 《健康世界》2015年9期供稿论文;