解放军总参谋部总医院普通外科二区 100091
【摘 要】目的：探讨集束化护理对急性放射性肠炎患者的干预作用。方法：选择于2013年1月至2014年6月在我院住院的放射性肠炎患者76例，随机分为两组，各38例。对照组采用传统护理，实验组采用集束化护理，观察、比较两组患者放疗后经集束化护理7d、14d的治疗疗效及黏膜损伤变化情况。结果：实验组患者经集束化护理7d、14d后，治疗有效率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），且集束化护理14d后，有效率较7d升高，护理前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；经集束化护理14d后，实验组黏膜损伤及疼痛情况大多为1、2级，而对照组患者大多为3、4级，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：恶性肿瘤患者经放射治疗后引起急性放射性肠炎的患者，采用集束化护理理念治疗疗效高，肠粘膜损伤小，有可能利于促进机体恢复。
【关键词】集束化护理；急性放射性肠炎；疗效
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0725-02
Cluster nursing concepts used in patients with acute radiation enteritis
【Abstract】Objective: To investigate the role of cluster -based nursing interventions for patients with acute radiation enteritis. Methods: in January 2013 to June 2014 in our hospital radiation enteritis patients, 76 patients were randomly divided into two groups, each of 38 cases. The control group using traditional treatments, experimental group cluster of care, observation, comparing two groups of patients after radiation therapy by bundling nursing and mucosa changes of 7d, 14d. Results: The experimental group patients with cluster nursing 7d, 14d after treatment was significantly higher efficiency , the difference was statistically significant (P <0.05), and a cluster of care after 14d , efficiency higher than that 7d compared before and after treatment was statistically significant difference (P <0.05 ); After bundling nursing 14d, the experimental group mucosal injury and pain conditions mostly grade 1 and 2 , while the control group were mostly grade 3 and 4 , the difference between the two groups was statistically significant (P <0.05). Conclusion: Cancer patients after radiation therapy in patients with acute radiation enteritis, using the concept of cluster -based care to treat high efficacy, small intestinal mucosal injury, it may help to promote the body's recovery.
【Keywords】cluster -based care ; Acute radiation enteritis ; Efficacy
放射性肠炎( radiation enteritis, RE) 是腹腔、盆腔或腹膜后恶性肿瘤经过放射后引起的肠道并发症，可以累及小肠、结肠和直肠[1]。急性放射性肠炎多在辐射期或辐射期后2 个月内发生，射线损伤肠道屏障的结构和功能，导致大量细菌和内毒素经门静脉和淋巴系统侵入体循环，引起肠源性脓毒症和内毒素血症，不仅加重了原发疾病，还可能诱发全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征[2]。放射性肠炎(RE) 尚无药物预防及治疗的标准策略，目前主要治法有手术、药物、保留灌肠及高压氧疗[3]。集束化干预( Bundles of Care) 是近年来ICU 专业的新名词, 中文译为集束化治疗或捆绑式治疗。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患[4]。为了提高放射性肠炎患者的治疗效果和生活质量，我科于2012年1 月开始，将集束化护理理念融入到放射性肠炎患者的护理工作中，观察集束化护理对放射性肠炎患者的干预作用。
1 资料与方法
1.1 资料与对象
选择于2013年1月至2014年6月在我院住院的放射性肠炎患者76例，原发病包括直肠癌、宫颈癌、卵巢癌等。全部病例的放射性直肠炎诊断均采用卫生部医政司制订的统一标准( 《中国常见恶性肿瘤治疗规范》第七分册) [5]，并排除溃疡性直肠炎及肿瘤复发、肠结核等。病程在3-12周内。随机分为两组，每组40例。其中，对照组男性20例，女性20例，年龄18-65岁，平均年龄（50.78±20.87）岁。实验组男性20例，女性20例，年龄18-65岁，平均年龄（50.34±20.41）岁。两组患者在性别、年龄等方面无显著性差异（p＞0.05），具有可比性。
1.2 试验方法
对照组采用常规护理，实验组采用集束化护理，具体如下：
1.2.1 一般护理：协助患者采取舒适体位；心电、血压、血氧监测；如出现疼痛，除了根据医嘱及时使用止痛药物外，还要指导患者通过深呼吸、调整体位等方式缓解疼痛；告知家属多与患者沟通，帮助患者调整体位，改善饮食等，协助护理人员完成工作。
1.2.2 皮肤护理：部分患者在接收治疗后，可出现放射性皮炎，嘱患者保持照射野印记清晰，穿软、全棉、宽大、透气、平角内裤，避免粗糙衣物摩擦。照射野皮肤可用温水和软毛巾轻轻沾洗，禁用肥皂、沐浴露擦洗，勿使用护肤品或热水浴，禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂; 局部皮肤忌抓搔、撕剥，防止皮肤损伤造成感染。腹泻时要保持肛周皮肤清洁干燥，便后用温水清洗肛门及周围皮肤。
1.2.3 造口护理：加强对造口的观察与护理，及时清除造口分泌物、渗液和保护造口周围皮肤，只需用温水清洗即可，尽量不用含消毒剂或碱性洁肤液体清洗。早期使用造口袋，利于观察造口情况，后期指导并教会家属或者患者做好造口的自我护理。
1.2.4 创面修复：促进创面愈合，可使用银离子敷料、表皮生长因子凝胶、湿润烧伤膏等，遵医嘱使用。
1.2.5 营养支持：营养支持在放射性肠炎的治疗中有重要作用[6]，肠外营养是重症胃肠道功能不全者主要的营养途径，但长期应用可引起肠黏膜萎缩肠壁通透性升高；相比较而言，肠内营养符合肠道生理功能，有利于肠黏膜及损伤上皮细胞恢复，保持屏障功能，减少感染[7]。对于腹泻患者除肠外营养等对症治疗外，可加用蒙脱石散，症状严重者生长抑素泵内连续注入。在肠道功能恢复后，要多清淡、少油腻，少量多餐，避免刺激，逐渐提高肠道适应能力。
1.2.6 PICC置管的护理：PICC 置管作为一项新技术在临床应用范围不断扩大，由于其有安全迅速、便于固定、减少患者痛苦和减少反复穿刺造成的血管损伤等优点被越来越多的患者所接受[8]。护理人员要学习静脉留置操作方法，提高穿刺水平，做到静、慎、准、快、牢；加强对患者的宣教，告知患者在PICC 置管期间穿刺侧肢体不能过度活动，发现问题及时告知医务人员，同时加强巡视，发现问题及时处理；牢靠固定外周PICC 置管，必要时用夹板或自粘绷带固定；加强预防，正确封管，输液结束后用50 U /ml的肝素盐水溶液10 ml 将针头斜面进入留置针内均匀推注，且放慢静脉推注速度，边推边退针并缓慢拔出注射针头，使血管内压力和接头压力趋于平衡，防止发生回血，避免堵塞[9]。
1.2.7 心理护理：患者罹患恶性肿瘤，除了疾病本身的不适，还有一定的心理压力，包括恐惧、悲观、厌世、抑郁、焦虑等，常怀疑自己是否能够治愈，担心经济负担过重等因素。护理人员向患者阐述所患疾病的相关知识，引导他们正确认识和对待自己疾病的诊断、治疗及预后，树立战胜疾病的信念。
1.2.8 环境护理：病房每天开窗通风；调整病房内温度、湿度适宜；注意病区内卫生；保持病房安静。
1.3 评价指标
放射性肠炎的疗效评价标准治愈[10]: 腹痛、里急后重、下坠感消失, 肉眼血便消失, 大便潜血试验( - ) 。显效: 腹痛、里急后重、下坠感消失, 肉眼血便消失,大便潜血试验( +) 。有效: 腹痛消失, 有时排便有下坠感, 肉眼血便消失, 大便潜血试验( ++) 。无效: 腹痛、里急后重减轻, 肉眼血便未消失, 大便潜血试验( ++) 或( +++)。
根据RTOG急性损伤分为5级[11]:0级：无变化；1级：黏膜充血可有轻度疼痛，无需止痛药；2级：片状黏膜炎，或有炎性出血清分泌物，或有中度疼痛需止痛药；3级：指融合性纤维片状黏膜炎，可伴有重度疼痛，需用麻醉药；4级：黏膜溃疡、出血、坏死。
分别于放疗后经集束化护理7d，14d后评定两组患者治疗疗效及黏膜损伤变化情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料采用配对T检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 放疗后经集束化护理7d、14d放射性肠炎患者疗效观察
对入组患者行放射治疗，经集束化护理7d、14d，观察实验组、对照组疗效变化。实验组患者经集束化护理7d的有效率为97.37%，对照组为65.79%；经集束化护理14d后，实验组治疗有效率为100%，对照组仅为84.21%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），且集束化护理14d后，实验组有效率达100%，较7d升高，前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 放疗后经集束化护理14d放射性肠炎患者黏膜损伤及疼痛情况
对入组患者行放射治疗，经集束化护理14d后，观察黏膜损伤及疼痛情况，实验组1级为20例，4级为0例，大多为1、2级，而对照组患者4级达7例，大多为3、4级，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
3 讨论
集束化护理是指一组护理干预措施, 每个元素都经临床证实能提高患者结局, 它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局，一个集束应该包含3-6 个元素, 每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛认可的[12]。集束化护理理念的形成是将循证文化引入床边管理并为ICU 患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南，应用集束化护理可大大增加患者应获护理的可能性[13]。
近年来，随着放疗技术的广泛开展及放化疗的联合应用，放疗已成为恶性肿瘤综合治疗的一个重要部分，放射性肠炎发病率也有增加趋势[14]。放射性肠炎是腹腔、盆腔、肠腔恶性肿瘤患者接受放射性治疗后引起小肠或大肠的肠壁发生炎症性疾病，是腹腔肿瘤放射性治疗常见并发症。急性放射性肠炎主要表现为肠道粘膜上皮完整性破坏，及上皮细胞功能紊乱引起的腹泻、出血等症状。
本实验中，对放射性肠炎患者采用集束化护理理念，对患者的生命体征、饮食、活动等基本情况加强护理工作，及时发现并记录患者的各种状况，将并发症发生的可能性降到最低；注意伤口、造口护理，避免了感染发生的可能；遵医嘱使用软膏外涂，促进创面修复；针对患者的个体情况采取营养支持，给予水、电解质、氨基酸、维生素等，满足机体的正常需求，提高机体免疫力。对于不能经口进食者，采取肠内营养，对胃肠产生一定的刺激作用，使肠道神经内分泌免疫轴得到有效激活，对胃、胆囊、胰腺的分泌有较好的调节作用，从而促进胃肠蠕动及胃肠功能的早期恢复[15]。护理人员应该肠内营养液的输注速度、配液的浓度、环境温度、患者输液时的体位，使这些外界情况达到最适宜状态，减少肠内营养可能带来的诸如腹泻等的并发症；注意深静脉置管等的管道护理，保持管路通畅，防止栓子形成；加强了心理护理，让患者充分了解疾病的发病机制、临床表现、针对个人情况实施的治疗方案，让患者从心理上充满了战胜疾病的信心，达到更好的治疗效果。本实验对实验组患者实施集束化护理，放疗结束并护理14d后， 有效率高达100%，且黏膜损伤程度多为1、2级，表明集束化护理在一定程度上有利于提高放射性肠炎的治疗疗效，将肠粘膜损伤最小化，利于患者恢复健康，提高生活质量。
集束化是按照循证医学的证据组合而成，即将一组单一应用已被证实有一定临床效果的护理措施进行捆绑集中应用，往往效果大于其中某项措施的单个应用[18]。本研究将科学有效的干预策略系统化、条理化，完善了肿瘤患者放疗后放射性肠炎的护理规范，提高了治疗疗效，减少了黏膜损伤，值得临床上广泛推广。
参考文献:
[1]Wu HH, Wu ZG. Progress radiation enteritis treatment [J]. Medicine reviewed, 2014, 2(20):453-455.
[2]Wu JB. Intestinal barrier Progress[J]. World Journal of Gastroenterology, 2013, 10 (6): 620.
[3]苏丽东.集束化干预预防新生儿抗菌药物相关性腹泻的效果观察[J].护理学报，
[3]Su LD. Effectiveness of interventions to prevent neonatal cluster antimicrobial drug-related diarrhea was observed [J]. Journal of Nursing, 2014, 2（21）：47-48.
[4]郑跃杰.酪算梭菌二联活菌散剂预防肺炎儿童抗生素相关性腹泻的多中心随机对照临床试验[J].中华儿科杂志,
[4]Zheng YJ. Buttermilk powder bacillus subtilis and Clostridium count pneumonia prevention of antibiotic-associated diarrhea in children multicenter randomized controlled clinical trial [J]. Journal of Pediatrics, 2012, 50（10）:732-736.
[5]Gu XZ. Radiation oncology[M]. China Union Medical University Press, 2013: 680-685.
[6]Scolapio JR, Ukleja Aburnes JU. Out come of patients with radiations enteritis treated with home parenteral nurtrition [J]. Am J Gastroenterol, 2012, 97(3):662-666.
[7]Suzuki Y. Early poatoperative enteral nurtrition is useful for recovering gasto -perative gastronintestional motility and maintaining the nutritional status [J]. Surg Today, 2014, 6(2):227.
[8]王建荣. 输液治疗护理实践指南与实施细则[M]. 北京: 人民军医出版社，
[8]Wang JR. Infusion therapy nursing practice guidelines and implementation details of [M] Beijing: People's Medical Publishing House, 2010: 98．
[9]罗萍, 黄瑜, 廖琼. 循证护理在PICC 置管患者中的应用[J].护理实践与研究,
[9]Luo P, Huang Y, Liao Q. Evidence-based care in patients with PICC application [J] Nursing Practice and Research, 2013, 2(10):24-25.
[10]Lu XL. Efficacy of cervical cancer after radiotherapy delayed radiation proctitis retention enema. Chinese Medicine, 2010, 7, (6):64.
[11]Shao CY. Nursing cluster effect in preventing and treating radiation stomatitis analysis [J] China Pharmaceutical Guide, 2013, 9, 25 (11):247-248.
[12]Resar R, Pronovost P, Haraden C, et al. Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator- associated pneumonia [J]. J Qual Patient Saf, 2010, 31: 243-248.
[13]Shan J, Zhu JH. Advances in nursing cluster concept and its clinical application [J] Nurses Training Magazine, 2010, 5, 10(25):889-890.
[14]Li SP, Chen WQ, Li XH. Three cases of radiation enteritis Nursing colostomy patients [J] Practical Clinical Medicine, 2014, 4(15): 121-125.
[15]Li DQ, Zhang L. Early postoperative enteral nutrition Nursing 86 cases [J]. Modern health, 2013, 10:65.
[16]Yao JQ, Zhu YJ, Wu M. Cluster effect of the intervention in the prevention of pressure ulcers in patients with advanced cancer of the analysis [J] Nurses Training magazine, 2014,7,13(29):1213-1215.
论文作者:贺乾,安丹,王玉魏
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：患者论文; 放射性论文; 肠炎论文; 实验组论文; 黏膜论文; 损伤论文; 统计学论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;