1.南华大学附属南华医院 湖南衡阳 421001；2.南华大学医学院肿瘤研究所 湖南衡阳 421001
摘要：目的 观察右美托咪定复合局麻在椎间孔镜手术的临床应用效果。方法 选择ASAⅠ~Ⅱ级需择期行椎间孔镜手术治疗的患者 80例，随机分为两组：右美托咪定复合局麻（Y组）和单纯局麻组（C组），每组40例。C组常规术前给予1% 的利多卡因局部麻醉，Y组术前静脉注射右美托咪定1μ/kg，注药时间10min，再给予1% 的利多卡因局部麻醉，术中右美托咪定以0.5μg/（kg·h）泵入维持。观察两组患者给药前（T0）、手术开始时（T1）、手术开始后30min（T2）、手术结束时（T3）、手术结束后10min（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和血氧饱和度（SPo2）的变化，记录患者手术时间、疼痛VAS评分、Ｒamsay 镇静评分。结果 Y组患者术中镇静、镇痛效果优于C组，各时间点MAP和HR均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组Sp02均无明显下降。结论 右美托咪定在椎间孔镜手术中具有良好的镇静、镇痛及降压作用，对呼吸影响小，患者感觉较舒适，手术满意度较高，值得推广应用。
关键词：右美托咪定；椎间孔镜；镇痛；镇静
随着内镜辅助下腰椎间盘摘除术经验的积累，椎间孔镜因其失血少、恢复快等优点，给病人尽可能小的身体创伤和精神压力，已经在临床上逐步广泛应用[1-2]。为了判断术中有无神经损伤，需患者保持清醒状态，所以这类手术一般选择局部浸润麻醉，但此种麻醉方式下患者手术麻醉期间意识清醒，存在着明显的心理应激，能诱发机体产生不同程度的应激反应和炎症反应，大部分的患者会出现紧张、恐俱、不适感甚至躁动。若是麻醉效果欠佳手术疼痛刺激使患者痛苦不堪极易造成血流动力学不稳定及心脑血管意外等情况，常用的一些辅助用药往往达不到满意的效果，还可能产生呼吸抑制等不良反应。右美托咪定是一种高度选择性α2 受体激动剂，受体选择性比（α2：α1）为1620：1，是可乐定8倍。右美托咪啶因其较好的镇静、镇痛和抗焦虑且无明显呼吸抑制便于术中唤醒等特点，符合椎间孔镜手术麻醉的需求[3-6]。现国内外相关的报道较少。本文就探讨右美托咪定在椎间孔镜手术的应用效果，现报告如下。
1 研究方法
1.1 一般资料
选取湖南省南华大学附属南华医院医院2016年9月至2018年3月行椎间孔镜手术治疗的80例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，手术时间在1-2小时，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄35-65岁，体重指数20-27kg/m2，所有患者均无相关禁忌证，无心肺疾病病史，无药物过敏史，未用过止痛药，无吸毒史，无神经源性疾病，术前相关检查均大致正常。采用双盲法随机分为C组和Y组（每组40例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 实验方法
所有患者均不予术前用药。进入手术室后给予监测心电图（ECG）、血氧饱和（SpO2）、无创血压（BP）；开放外周静脉通路，常规鼻导管吸氧。Y组手术开始前 10 min采用右美托咪定4μg/ml浓度以1μg/kg剂量缓慢滴注，随后用微量输液泵持续输注右美托咪定0.5μg/（kg·h）并于手术结束时停药。C组常规给予1%利多卡因（规格：5mL∶0.1g）局麻后开始手术。术中如HR＜50次/min，给予阿托品相关对症处理。MAP＜60 mmHg 时，给予多巴胺相关对症处理。
1.3 观察指标
观察并记录观察入室时（T0）、手术开始时（T1）、手术开始后30 min（T2）、手术结束时（T3）、手术结束后10 min（T4）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）和VAS疼痛评分（术前行 VAS 评分教育，0分，无痛；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛，术后行VAS 评分），Ramsay镇静评分（1分：不安静，烦躁；2分：安静合作，定向力良好；3分：嗜睡，呼之能应，能听从指令；4分：睡眠状态，但可唤醒，对强刺激反应敏捷；5分：睡眠状态，对较强刺激反应迟钝；6分：深睡状态，对强刺激无反应。1分为镇静不足，2～4 分为镇静满意，5～6分为镇静过度、术后自制视觉模拟评分量表对患者及脊柱外科医生的满意度进行调查（十分制，1分为非常不满意，10分为非常满意）及不良反应发生情况（呼吸并发症记录RR<10次/min、SpO2<90%（持续时间>10s）、心率低于50次/分（持续时间>10s）和上呼吸道梗阻（强鼾声或有三凹征必须托下领才能保证正常通气者）的发生情况；有无恶心呕吐及寒战等不良反应。每组不良事件发生率为不良时间发生例数/30*100%）。
1.4 统计学方法采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（`x± s）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2．1 两组患者在性别、年龄、体重指数等一般情况方面比较差异无统计学意义（P>0.05），C组在手术时间、局麻药用量上大于Y组（P<0.05）。见表 1。
表 1 两组患者一般情况 比较
注：* 与Y组比较，P＜0.05
3 讨论
近年来腰椎间盘突出的病人越来越多，椎间孔镜脊柱微创手术能处理几乎所有类型椎间盘突出[7-8]，既避免了传统手术干扰椎管及神经根、咬除椎板、破坏椎旁肌肉和韧带进而影响脊柱稳定性的弊端，设备独具双极射频可在突出髓核摘除后完成止血和修复破损的纤维环，又避免了后路镜手术因术中出血而不得不停止的弊端的同时有效预防了术后感染，真正地实现了摘除-修复-抗炎三位一体的脊柱疾病治疗黄金标准，是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。为了避免术中神经损伤，手术采用的是局部麻醉，术前也不需要禁食禁水[9]。手术中病人意识清醒，可以把手术中的感受与手术医生交流。但该麻醉方式往往镇痛不完全、阻滞不全，加上患者自身的紧张、焦虑情绪，极易对手术麻醉效果构成不良影响，同时也会导致患者手术依从性的下降。要针对这一问题进行解决，往往需要通过有效的药物辅助来作为干预形式，在缓解患者术中痛苦的同时提高麻醉效果。但椎间孔镜手术患者处于俯卧位，由于自身体重及外在的重力压迫限制胸廓运动，影响呼吸，而大部分静脉镇痛和镇静药物有呼吸抑制作用，尤其是对于老年人可能增加手术麻醉风险；加上俯卧位对患者的观察不如侧卧位，因此在俯卧位时，术者及麻醉医生对使用静脉镇痛和镇静药物顾虑较大[10]。
右美托咪定是一种新型的高选择性的a2受体激动剂，受体选择性比（α2：α1）为1620：1，是可乐定的8倍，主要通过激动突触前膜 a2受体，抑制去甲肾上腺素的释放和神经元的兴奋，阻止了疼痛信号的传导；并通过激动突触后膜a2受体，抑制了交感神经活性从而引起血压下降和心率减慢，并可产生镇静及焦虑缓解的作用；还可通过作用于蓝斑核的a2受体激动产生镇静催眠作用，其镇静作用具有独特的“清醒镇静”特点，类似于自然睡眠的非快速动眼相[11-14]。患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态，但很容易被语言刺激唤醒，并与医护人员进行合作与交流，刺激消失后又很快进入睡眠状态。并且右美托咪定可有效抑制手术刺激引起的炎症递质的释放，减轻神经损伤[15-16]，具有神经保护功能，有动物实验研究表明，右美托咪定能够减轻实验动物的神经功能损伤，减少或避免POCD的发生[17]。
本研究结果显示，C组患者HR、MAP明显高于术前，可能与手术刺激以及患者紧张情绪有关。Y组患者术中HR、MAP明显低于C组及术前，但依然在临床接受范围内。这表明，右美托咪定可以减轻局麻下椎间孔镜手术患者的应激反应，降低围术期心率和血压，降低心肌氧耗，并且没有明显的呼吸抑制，患者和手术医生满意度高，值得临床推广应用。但应时刻关注患者心率变化，对合并心血管疾病患者仍需谨慎使用。
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作者：周华茂 通信作者：王白云
作者简介：周华茂，男，医学硕士，主治医师，研究领域：临床麻醉、疼痛。
通讯作者简介：王白云，男，医学硕士，主任医师，副教授，研究领域：临床麻醉、疼痛
基金项目：湖南省卫生技术委科研计划课题横向项目（右美托咪定联合布托啡诺用于臂丛神经阻滞麻醉的应用观察），（项目编号：B20180486）
论文作者:周华茂1，2,王白云▲1,夏丹1,赵承达1,梁娜1
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第25期
论文发表时间:2018/11/2
标签：手术论文; 患者论文; 局麻论文; 南华论文; 受体论文; 心率论文; 疼痛论文; 《中国误诊学杂志》2018年第25期论文;