刘戴维1，崔慧娟2[作者简介：刘戴维（1990-），女，硕士研究生，主要研究方向：中西医结合肿瘤学，中日友好医院肿瘤科，13716403643
通讯作者：cuihj1963@sina.com，13911835018]，彭艳梅1，宋亚中1，段桦1 指导：李佩文2
（1.北京中医药大学，北京市朝阳区北三环东路11号，100029；2.中日友好医院)
[摘要]李佩文教授治肿瘤以“祛邪抑瘤，扶正培本”为特色，活用经方，整体辨证，病证合参，临床上每获良效。
关键词：五皮饮；旋复代赭汤；肿瘤；医案；李佩文。
李佩文教授从事中西医结合治疗恶性肿瘤工作40余年，有其独特的用药经验。李老治肿瘤以“祛邪抑瘤，扶正培本”为特色，整体辨证，病证合参，临床上每获佳效。其中熟读经典，活用经方也是李教授诊治肿瘤的一个重要特色，笔者有幸随李教授待诊，收货良多，现将李教授运用经方治疗肿瘤的中医用药经验归纳如下，略举数例。
《素问·阴阳别论篇》有云“三阳结，谓之隔，……三阴结，谓之水。”金·张子和云：“三阳者，谓大肠、小肠、膀胱也。结谓热结也……三阳既结则前后闭塞，下既不通，必反上行。此所谓噎食不下，纵下而复出也。”[参考文献：
[1] 金·张子和.儒门事亲[M].上海:上海科学技术出版社,1959.][1]认为，“三阳结，谓之隔” 所指即为噎膈。明·张景岳亦在《景岳全书·噎膈篇》引用此句经文以阐述气、痰、瘀三者郁结于食道为噎膈病机。清·张隐庵云:“三阳,太阳也。……太阳之气,生于膀胱。从内膈而出于胸胁,从胸胁而达于肤表。阳气结则膈气不通。内膈之前,当胃脘贲门之处,膈气逆,则饮食亦隔塞而不下矣。”[[2] 清·张隐庵.黄帝内经素问集注[M].上海:上海科学技术出版社,1959.][2]《素问》“阴阳结斜，多阴少阳曰石水，少腹肿。三阴结，谓之水，”认为水病的病机属于本虚标实。周衡等论曰“《内经》有谓：三阴结谓之水。三阴，乃脾肺少阴肾经也，此证是矣。何以言之？盖胃为五脏六腑之海，十二经皆受气焉，脾为其行津液者，是故脏腑经络必因脾乃得享水谷气，今脾之阴不与胃之阳和，则阴气结伏，津液凝聚不行，而关门闭矣，关闭则小便不利，不利则水积，水积则溢面目一身，水从脾气所结不与胃和遂从土色发出黄肿，结自三阴，故曰里水其脉沉也，如小便自利，则中上焦之津液从三阴降下而亡故渴也。”[[3] 明·赵以德编,周衡,王旭东点校.金匾方论衍义[M]..北京:中国中医药出版社,1993.][3]，认为水肿的形成是从里积而溢于外。这些认识对于后世治疗食管癌、癌性腹水等肿瘤病证均有重要指导意义。李佩文教授更是灵活运用，病证结合，每获良效。
1.五皮饮治腹水案
王某，女，67岁。患胰腺癌。6月前体检发现CA199>700IU/L，3月前出现腹
胀不适，逐渐加重，查腹部CT示：双附件区，胰尾部占位，后行“剖腹探查+全子宫双侧附件切除术+大网膜病灶活检”手术，病理提示病灶来源系胰腺癌广泛转移，2月前出现腹部胀满，查腹部B超示：腹腔积液，间断使用利尿剂治疗，效果不明显。诊见：腹部胀满，纳差，乏力，下肢水肿，小便不利，脉弦滑，舌暗红苔薄白。证属水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆五皮饮加减：桑白皮 20g，干姜皮10g，大腹皮10g，车前子10g，瞿麦10g，桂枝15g，半枝莲20g，灯芯草10g，白花蛇舌草20g，赤小豆20g，冬瓜皮20g，砂仁10g，生薏米30g，7剂，每日1剂，水煎服。B超复查显示腹水减少，但仍有腹部胀满不适，大便每天 l 次。仍守前法进退。
按：中医认为“三阴结，谓之水”，意为水肿的形成与肺、脾、肾三脏密切相关，且关键在于肾。肺为水之上源，肺气虚则不能通调水道，下输膀胱；脾主运化水液，脾虚则土不制水，不能布散水精；肾为水脏，肾虚则肾失蒸化，开阖失司；三焦水道失于通调，则水湿泛滥而为水肿。本证总为本虚标实之证，据“急则治标，缓则治本”的原则，应先以利水消肿为主。
本例患者腹胀满闷，身体困重，纳呆，泛恶，李佩文教授治认为本例病机在脾气受困，脾阳不振，水湿内侵，符合五皮饮之水湿浸侵之证。五皮饮初载于《华氏中藏经》，“治男子妇人脾胃停滞，头面四肢悉肿，心腹胀满，上气促急，胸膈烦闷，痰涎上壅，饮食不下，行步气奔，状如水病”，方药为生姜皮、桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮，《太平惠民和剂局方》所载之五皮饮，主治与前者相近，组成以五加皮、地骨皮易前方中桑白皮、陈橘皮。李佩文教授，认为该患者长期应用利尿剂，应注意医源性阴虚内热的发生，如果单纯重用养阴之品则会使腹水增加，而本例病人尚未出现光红无苔的阴虚内热表现，当治以五皮饮化裁健脾利湿为主，重用桂枝温阳化气，并加软坚散结之品辩证施治。方加龙葵、半边莲，利水散结。
2.旋复代赭汤治噎膈案
尹某，男，79。患者4个月前出现进食哽噎，行胃镜取病理示：食管癌，时有恶心，上腹部有梗塞感，咳嗽，咯黄痰，大便干结，口稍干。舌偏暗，苔黄厚腻、脉弦滑。证属痰浊中阻，胃失和降。旋复代赭汤加减，处方:旋复花（包煎）10g，代赭石（先煎）20g，陈皮10g，竹茹10g，茯苓20g，清半夏15g，浙贝母20g，全瓜蒌10g，桔梗15g，焦槟榔10g，枳壳10g，石见穿10g，莱菔子10g，厚朴10g，大腹皮10g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g，炙鳖甲（先煎）15g，7剂，每日1剂，水煎服。后患者咳嗽咯痰缓解，饮食顺利，临晚嗳气，餐后饱胀感，双下肢麻木，大便正常。舌暗红、苔中薄黄腻，脉弦。仍以化痰消痞，清中和胃为主法，上方加桃仁、莪术各10g，砂仁、白豆寇(均后下)各3g。服药后病情稳定，仍宗上方加益气健脾之剂补中益气汤调理善后。
按：噎膈的主要症状是进食时哽咽不顺，饮食难下及吞咽困难等，中医学古籍文献中对噎膈症状表现的描述主要包括现代医学的食管癌、贲门癌，以及贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病[[4] 王永炎.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1997.][4]，尤其与食管癌的表现十分相似[[5] 周岱翰.临床中医肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2003.][5]。《素问》中有“三阳结，谓之隔”，认为噎膈的病机为七情所伤，痰气交阻，痰瘀互结；或酒食所伤，湿阻内生，津伤血燥；或年老体弱，脏腑虚衰，血竭津枯，致食道狭窄滞涩，噎塞不通。李佩文教授认为食管癌多从痰论治，酌情选用清热解毒、化痰散结、理气化瘀之品。本例系食管癌患者, 已行放射治疗，现时有恶心，上腹部有梗塞感，进食哽噎不顺，咳嗽、咯黄痰。李佩文教授采取攻补兼施方法, 选用旋覆代赭汤化裁取得了令人满意的疗效。
旋覆代赭汤出自《伤寒论》，“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代褚汤主之。”本治表证经汗、吐、下后，虽邪去然胃气已伤，伏邪内动，胃失和降，症见心下痞满，噫气频作，呕吐呃逆之证。李佩文教授认为本例患者老年久病，体质多虚，病机虚实夹杂，应注意调护中焦脾胃，治法当以健脾利湿，降逆止呕为主，在旋复代赭汤的基础上，酌加宽胸理气之品以助气机通畅，又因食管癌患者多进食量少，易致便秘，酌情加用养血润肠通便之药，用于临床每每奏效。
论文作者:刘戴维1，崔慧娟2 彭艳梅1，宋亚中1，段桦1,指导：李佩
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年1期
论文发表时间:2016/4/1
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