（黑龙江中医药大学 黑龙江哈尔滨 150040）
【摘要】护理文书是病案的一部分，与医疗文书同等重要，护理文书作为病案中重要的一部分，是护理人员最珍贵的原始资料，是诊疗疾病的首要资料之一，也是医学科学的档案资料。
【关键词】护理文书；护理文书质量；护理人员
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0206-02
随着医学科学的飞速发展，卫生事业的深化改革，执业医师法颁布，对病案的真实性、规范性提出了更高的要求。病案质量是医院的生命线，它在医院有着举足轻重的地位。它具有法律性，在医疗纠纷中是医院最好的举证材料之一[1]。它能客观、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过，为今后教学、科研、医疗纠纷、医院的管理提供最可靠的依据。它有效地维护医患之间的合法权益。因此，护理文书质量也直接关系到患者的诊疗质量与安全，关系到医疗诉讼法律证据的完整性与真实性。
护理文书是医院和患者的重要档案资料。它们记录了患者在住院期间疾病的诊断、治疗护理、发展、转归过程;记录了各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况、病区护理工作概况等。
1.护理文书质量缺陷原因分析
1.1 护理人员数量不足、工作超负荷，导致护理人员对护理文书应付的现象
我国规定，在医疗机构中，床护比最低标准为1:0.4[2]。但由于三级医院患者较多，每个科室都在加床，也就是说，医院实际开放床位数远远高于核定床位数，床位增加了，护理人员却没有增加，这就导致了护士长期从事超负荷的工作，致使大多护士身心疲惫，没有足够的时间和精力去填写和检查各项繁多复杂的护理记录单。
1.2 护理人员专业素质、文化素质偏低、语言表达能力差
由于护士工作繁忙，整日疲于应对日常工作，很少有人能够再继续深造，甚至连阅读专业书籍都很难做到。因此，护理人员专业理论不扎实、语言文字表达能力差，不能够对病情进行准确的观察和描述，只能机械的执行医嘱[3]。
1.3 护理人员法律意识淡漠、责任心不够强、思想不够重视，同时是缺乏自我保护的意识和良好的职业道德
有的护士对书写护理文书的重要性缺乏正确的认识。一方面，对护理文书在诊疗过程中的作用认识不够；另一方面，对护理文书的法律效力缺乏认识。如果护理文书记录的不完整、不准确，将直接影响到医护人员对病人诊疗决策的正确性，严重的甚至影响到病人的生命[4]。
1.4 医护之间交流不足，导致记录失真，同时存在护理文书缺乏时效性[5]
由于患者多、工作繁忙，为了提高工作效率，有的护士对于字迹模糊的医嘱，往往按照自己的理解去转抄、执行。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护士所从事的是一项理论与专业技术相结合的服务工作，护士不仅要掌握专业的理论知识，而且还要掌握娴熟的技术操作，然而在护理记录中，经常发生记录不完整、缺乏连续性、与医嘱不符的情况。
2.建议
2.1 强化护理人员的质量意识、法律意识、责任意识，提高护理人员对护理文书重要性的认识
应该进行质量教育，强化质量意识，要牢牢树立“质量是根本[6]，质量是医院的生命线”的质量意识。护理部等管理科室应组织全院护理人员认真学习讨论《病历书写基本规范》在医护工作中的重要作用，使广大护理人员认识到护理文书质量与治疗护理操作质量同等重要，改变了以往重操作而轻书写的传统观念。
2.2 合理配置护理人力资源
实际在岗的护理人员低于在编人员数量，有的医院甚至相差悬殊。护理部应当合理配置人力资源，保证临床护理人员数量适宜，各类职称、各层次护理人员比例适当，可通过实行弹性排班制，提高管理效能[6]，以全身心投入到工作中去，保障护理人员有充足的时间和精力去完成应尽的职责。
2.3 通过各种形式的学习，提高护理人员的综合素质
医院应该为护理人员提供良好的学习平台，通过各种形式提高护理人员的综合素质，可以通过学历教育、培训等形式。如对护理人员进行护理文书书写规范方面的培训。
2.4 加强医护、护护、护患之间的沟通，保证病历书写的准确性与完整性
加强医护沟通。良好的医护沟通是保证医疗安全的重要措施。护理人员可以主动随医生查房，多接触病人，以了解病人的病情变化，这样做有助于将护理文书记录的更加准确，而且对提高业务水平也会非常有帮助。为了更有效地避免医护记录中的差异，在书写护理文书时，护理人员应对医生书写的部分仔细阅读，如果发现自己的所见与医生记录不符时，要主动与医生沟通、核实，避免因记录内容不符引起医患纠纷，抓好护理文件质量存在的缺陷，对防范医患纠纷显得尤为重要
加强护护间的沟通在护理工作和生活中，护士之间要主动地互相关心和帮助身边的人。尽自己所能互相帮助，肯定其它人的成绩和进步，大事讲原则，小事不计较。在工作中要严格要求自己，宽厚、仁和的对待身边的人，这样才能相处融洽，更加有利于工作的开展。
加强护患间的沟通。因患者或患者家属的认识和对专业知识的局限性，患者与家属之间诉说的病情不一致，在不同的时间同一患者与医护人员所说的病史情况也有不一致，这也对信息的真实性造成影响。同时患者和患者家属对法律意识和自我保护意识不断增强，在对患者进行询问和记录病史时有较大的难度，所以医护人员要具备一定的判断、观察、去伪存真的技巧和能力，因此，加强护患沟通及其重要。
3.结论
护理文书各构成部分不同程度存在质量问题，质量缺陷的主要原因是护理人员数量不足、法律意识淡漠、责任心不强，护理人员专业素质、文化素质有待提高，医护交流不足、行政监管不够。同时也提示，我国护理文书质量有待进一步提高。需要强化护理人员意识，提高护理人员的综合素质，加强沟通，同时合理配置护理人力资源，科学设计护理文书格式等形式来提高护理文书质量。
【参考文献】
[1]李文艳，王会平，王红梅.护理文书中潜在的医疗纠纷[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（7）：165.
[2]谢改莲，周雪. 护理文书质量控制的研究现状与分析[J]，中华护理教育,2012，9(2)：89-90.
[3]杨建茹，黄全，许章英，董紫云. 护理文书的规范及管理分析[J].海南医学，2010，21（7）：121-124.
[4]谭玉芹.规范护理文件书写，减少医疗纠纷发生[J].中国社区医师（医学专业），2012.14(36)：332-334.
[5]黄秋霞.三级质量控制在护理文书书写中的作用[J].中外医疗，2013.32（10）：71-72.
[6]李艳会.论护理文书在提高护理质量降低纠纷中的作用[J].中外医疗，2013.32(35):161-162.
论文作者:徐梦
论文发表刊物:《心理医生》2016年3期
论文发表时间:2016/8/1
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