甘肃省会宁县人民医院妇产科 730799
摘要：目的 探讨阴式系列手术常见并发症的原因及防治。方法 采用回顾性分析方法对以我院妇科2015年6月至2016年6月间收治的符合各种阴式手术适应证的妇科多发疾病患者420例为研究对象进行分析。结果 阴式手术并发症的发生率为3.33%（14/420）。结论 随着阴式手术操作适应症的拓宽，手术复杂性不断增加，相应的并发症的出现，应引起临床医师的高度重视。尤其对大体积子宫及有盆腔手术史的病人，术前应充分评估，慎重筛选。
关键词：阴式手术；并发症；防治
0 前言
阴式子宫切除术最初仅局限于脱垂子宫，后渐渐发展为非脱垂子宫，且切除子宫的体积不断增大，目前报道，切除子宫体积最大达20孕周。在此基础上，进一步拓宽了经阴手术操作的适应症，阴式子宫肌瘤挖除，阴式小子宫成形以及卵巢肿瘤剥除术等均可经阴操作完成，进一步巩固了这一手术方式的优势和地位。但随着其适应症的不断拓宽，在手术开展的过程中，会出现相应的一些并发症，值得我们临床医师提高警惕，注意防治。
1 资料与方法
1.1 临床资料 以我院妇科2015年6月至2016年6月间收治的符合各种阴式手术适应证的妇科多发疾病患者420例为研究对象，平均年龄38岁（28～57岁），孕次1～5次，产次1～5次。其中阴式全子宫切除术191例，包括小于孕10周大的子宫单发或多发肌瘤88例；大于孕10周、小于或等于孕12周大子宫单发或多发肌瘤36例；局限于子宫内的子宫腺肌病21例；保守治疗无效的功血13例；子宫脱垂33例。保留子宫的阴式子宫肌瘤剔除术84例。保留宫颈的阴式次全子宫切除术73例。阴式附件手术72例：包括保留子宫的附件切除术17例，单纯囊肿剔除术36例，卵巢巧克力囊肿剥除4例，畸胎瘤7例，输卵管系膜囊肿剔除术8例。
1.2 手术方法
1.2.1 阴式全子宫切除术
患者取膀胱截石位，在充分消毒阴道后，以金属导尿管导尿排空膀胱，暴露宫颈，沿膀胱沟稍下方处，以1∶50万副肾盐水80ml，在宫颈3、6、9、12点处注入，以减少出血，血压高者慎用，沿膀胱沟下方环行切开阴道黏膜，分离宫颈与膀胱直肠间隙，打开膀胱及直肠返折腹膜，进入盆腔。暴露双侧主骶韧带，钳夹切断，7号丝线缝扎；依次向上钳夹切断子宫血管、圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，分别以7号丝线缝扎并加固；同时附件切除者，可直接钳夹，切断并缝扎双侧骨盆漏斗韧带；暴露困难者，可先切除子宫，再处理双侧附件。
1.2.2 保留子宫的阴式子宫肌瘤剔除术
根据肌瘤的位置分别打开膀胱或直肠返折腹膜，宫体注入催产素10单位，挖除肌瘤后，以1～0可吸收线连续缝合瘤壁，并加固止血。
1.2.3 保留宫颈的阴式次全子宫切除术
先牵拉翻转子宫，暴露宫底部，自上而下分别钳夹处理输卵管峡部及卵巢固有韧带、圆韧带及子宫血管，切除大部宫体后，1～0可吸收线连续缝合子宫前后壁，关闭宫腔并加固止血。
1.2.4 阴式附件手术
先抽吸囊内液体，然后完整剥除囊壁，以3～0可吸收线连续锁边缝合。术毕均仔细检查有无出血后，生物蛋白胶喷洒创面，关闭前后腹膜，1～0可吸收线连续缝合阴道残端；阴道内放置碘仿纱条及纱布卷压迫止血。放置尿管持续引流。
1.3 统计学处理 采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 并发症发生情况
阴式手术并发症的发生率为3.33%（14/420）。常见的并发症有：膀胱损伤，直肠损伤，术后阴道出血，盆腔感染等。子宫切除术并发症发生率较附件手术和子宫肌瘤剔除术明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）。脱垂子宫切除及经阴卵巢肿瘤剥除者无1例出现并发症。因并发症需开腹手术者为0例。有盆腔手术史者包括剖宫产、阑尾切除术及妇科手术发生率为9.4%（3/32），无手术史者为4.6%（9/194），两组差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 直肠损伤
这类损伤主要原因：（1）宫颈后壁阴道黏膜切口过高而伤及直肠，较少见；宫颈后壁切口过浅或过深，层次不对，未充分游离下推直肠。（2）盆腔炎症或子宫内膜异位症使直肠粘于子宫后壁，切开宫颈后壁或分离子宫直肠间隙时误伤直肠，较多见。（3）经验不足，未认清子宫窝稍光滑、松动的腹膜，盲目钳夹，伤及直肠。预防：（1）术前详细询问病史，仔细妇科检查，若有严重子宫内膜异位症致子宫后壁紧密粘连者，不应勉强行阴式手术。（2）术中找不到子宫直肠窝腹膜时，应尽量紧贴宫颈后壁将直肠游离，必要时术者食指伸入肛门，引导分离，避免损伤直肠。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（3）术中若发现直肠广泛粘连于子宫后壁不易分离时，可先切断、缝扎子宫主韧带及子宫血管后，将宫底自前穹隆翻出，切断、缝扎子宫附件后，在直视下将直肠与子宫后壁的粘连分离。治疗：直肠损伤如果裂口不大，可迅速切除子宫后再进行修补。先将裂口周围组织进行充分游离，用3-0可吸收线间断缝合直肠黏膜层，再间断缝合直肠肌层和筋膜层。术后使用抗生素预防感染，禁食3d，然后流质饮食，直至排气或排便。
2.3输尿管损伤
TVH钳夹子宫动脉时，膀胱已经自宫颈游离，并向上外侧推开，同时又向下牵引宫颈，使子宫动脉结扎处与输尿管间的距离增宽，因此，损伤输尿管的机会较腹式子宫切除和腹腔镜子宫切除术为少，但如局部粘连紧密仍有损伤输尿管的可能。原因：（1）膀胱子宫间隙两侧分离不充分，特别是膀胱宫颈韧带未剪断，膀胱底仍附着于宫颈上，钳夹子宫动脉时，易损伤输尿管。但对于有阴式子宫手术经验的医师来说，这种情况非常少见。（2）输尿管解剖部位变异，如Ⅲ度子宫脱垂、附件炎症或阔韧带肌瘤时。（3）子宫动脉切断或缝扎时滑脱，再次钳夹断端或缝扎组织过多时，可能误伤输尿管。预防：（1）术前详细询问病史，仔细妇科检查，若有严重子宫内膜异位症致子宫后壁紧密粘连者，不应勉强行阴式手术。（2）分离子宫膀胱间隙时，应尽量将膀胱宫颈韧带剪断，向外上方分离，以推开输尿管，避免损伤。（3）处理子宫动脉时，需要小心配合，避免残端滑脱，若有滑脱出血，不必惊慌，先压迫出血处，看清楚解剖关系后再次进行钳夹。（4）在剔除宫颈肌瘤或子宫下段侧壁突向阔韧带肌瘤时，应紧靠宫颈边缘或宫体边缘切开肌瘤包膜，在包膜内进行钝性分离，并注意观察包膜外的组织，避免损伤输尿管。（5）若遇子宫后壁和宫颈有紧密粘连时，不可硬性钳夹，必要时开腹手术。治疗：发现输尿管损伤后，及时行开腹手术，根据损伤的部位，有泌尿科医师协助行输尿管端端吻合术或移植术，并放置输尿管导管，术后放置持续性导尿管，给予抗感染治疗。
2.4 术中、术后出血
经阴道非脱垂子宫手术的出血，主要包括术中及术后24h内大出血（出血量≥400ml）。出血原因：（1）TVH主要为韧带残端漏扎或滑脱；（2）次全子宫切除术主要为韧带残端漏扎、滑脱和宫颈筋膜创面出血；（3）阴式肌瘤剔除术则主要为子宫壁切口渗血所致，肌瘤腔边缘断裂血管的出血、宫颈筋膜创面出血，膀胱宫颈韧带断端血管出血、阴道黏膜切口两侧若切得过深，可损伤子宫血管引起大出血。经阴道子宫肌瘤剔除术和经阴道次全子宫切除术术后大出血发生率高于全子宫切除术。出血的预防：（1）手术结束前详细检查各韧带残端及阴道壁有无活动性出血，彻底止血。（2）阴道黏膜两侧不可切得过深；切阴道黏膜后，可用7号丝线与宫颈两侧缝扎子宫动脉上行支，以减少术中出血。（3）切开肌瘤前，常规宫壁注射缩宫素，缝合肌瘤残腔时不留死腔，遇活动性出血的小动脉应单独缝扎后再缝合。（4）仔细检查膀胱宫颈韧带和子宫两侧有无断裂血管，予以单独缝扎。（5）缝合宫颈筋膜。（6）手术结束时盆腔常规放置引流条，经阴道切口引流以便观察术后出血量。24--48h后取出。（7）对于术后大出血，大多数患者可再次经阴道检查止血。拆开阴道残端缝合线，清除积血或血肿，查找出血点，缝扎止血。
3 防治与讨论
3.1 阴式手术操作的特点
经阴系列手术是利用女性特有的通道来完成各种手术操作，病人腹部没有切口，创伤小，恢复快。但由于阴道空间狭小，术野暴露欠佳，手术操作相对较困难，容易出现临近脏器的损伤及出血。并易发生盆腔感染。
3.2 阴式系列手术的常见并发症防治
膀胱损伤本研究中有3例发生膀胱损伤，发生率为0.54%，其中有2例有剖宫产手术史；1例由于子宫体积较大，且肌瘤位于子宫前壁下段，使膀胱腹膜返折位置上移，误伤膀胱.结果显示，有手术史及子宫体积大于12周者，均因膀胱与子宫下段粘连，膀胱腹膜返折上移，且膀胱宫颈间隙分界欠清，分离的过程中，容易发生膀胱损伤。为了避免术中膀胱的损伤，术前应根据病人的子宫大小、活动度、B超检查结果及是否有手术史充分经行评估，严格筛选病人。当遇有膀胱腹膜返折显示欠清时，忌急勿躁，可借助金属导尿管反复确定膀胱的位置后再进行操作。此外，可先打开直肠腹膜返折，通过后腹膜进入盆腔指示膀胱返折位置。若膀胱两侧游离不理想，有时在钳夹缝扎主骶韧带时会误伤膀胱，术中应予以注意。一旦发生膀胱损伤，要及时进行修补。当不能确定是否有膀胱损伤时，可采用美蓝液稀释后自尿管内注入，观察阴道内是否有美蓝流出及流出位置。当确定损伤的位置后，应将破口周围的组织充分游离，用3/0的可吸收线缝合膀胱肌层及粘膜下层，不要穿透粘膜层，可采用连续或间断缝合。然后以1/0可吸收线褥式缝合肌层包埋。术后应放置尿管7--10d。本研究中3例膀胱损伤者经上述处理后，均痊愈出院。
随着医生技术水平的不断提高及医疗器械的改进，阴式手术的适应症得到了不断的拓展。大体积子宫、有盆腔手术史及子宫肌瘤挖除等已不再是阴式手术的禁忌。但就本研究结果显示，上述病人的术后并发症的发生率仍较高，提醒我们在以后的手术工作中，应严格筛选病人，充分进行术前评估，术中操作仔细规范，术后加强观察及护理，减少术后并发症的发生。
参考文献：
[1]杨春桃.妇科阴式手术并发症的临床分析[J].中外医疗，2011，30（17）：59-59，61.
[2]黄荣.妇科阴式手术并发症的临床治疗探讨[J].中外医疗，2011，30（6）：76-77.
[3]吕秋波.腹腔镜手术及阴式手术并发症及其处理[C].//全国妇科系列改良阴式手术临床应用学术会议论文集.2009：30-41.
[4]崔桂萍，张冀红，崔烨等.自制截石位手术支架在妇科阴式手术中的应用[J].护理学杂志，2013，28（8）：57-58.
论文作者:徐爱兰
论文发表刊物:《健康世界》2016年第28期
论文发表时间:2017/1/13
标签：子宫论文; 膀胱论文; 手术论文; 宫颈论文; 直肠论文; 损伤论文; 韧带论文; 《健康世界》2016年第28期论文;