Tourette综合征（简称TS）于1885年首次报道，又称作多发性抽动，是抽动障碍中病情相对较重的一型，指既表现有运动性抽动，也兼有发声性抽动，但二者不一定同时出现，病程1年以上。Fernando[1]总结了1594—1965年有关TS的共85例报道，发现其发病以4-12岁最为多见，14-16岁仍有发作，男孩多于女孩。18岁以下儿童的发病率，男孩为0.93‰，女孩为0.1‰。在成人的发病率，男性为0.077‰，女性为0.022‰，成人的患病率约为儿童的1/10[2]。而后Shapiro等[3]就流行病学证据得出，TS在普通人群中的发病率为0.7‰。
近年来研究[4]显示TS有增多的趋势，长时间的抽动发作可给患儿带来严重的压力及疲劳感，影响患儿的学习及生活，且部分患儿的病情可延续至成年，并严重影响患者就业等社会行为。目前临床对于TS治疗多仅限于药物及行为治疗，但其对于严重TS治疗疗效仍差强人意，且药物所带来的不良反应也不容忽视，较多患儿家长难以接受长时间药物治疗，故近年来，很多学者在对于安全、有效的非化学性治疗做出大规模研究。目前普遍认为重复经颅磁刺激对于TS具有较好的治疗效果，且其安全性得到广泛认可，本文即对于重复经颅磁刺激在TS治疗中的研究进展做以综述；
重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulate，rTMS）
1985年，Barker[5]等将平面线圈置于健康人运动皮质相应头皮上，观察到手肌抽动，且通过表面电极在小指展肌记录到运动皮质诱发电位，这种方法后来被称为经颅磁刺激（TMS），其利用时变磁场作用于大脑皮质产生感应电流来改变皮质神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经电活动。
重复经颅磁刺激（rTMS）是在TMS基础上发展起来的新的神经电生理技术。它是指在某一特定皮质部位给予重复TMS刺激的过程，在神经元不应期也进行刺激，它能更多的兴奋水平走向的链接神经细胞，产生兴奋性突触后电位总和，而无抑制性突触后电位产生，使皮质之间的兴奋抑制联系失去平衡[6]。这种非侵入大脑的刺激可能会改变在TS患者异常皮质的兴奋性。rTMS不仅影响刺激局部和功能相关的远隔皮质功能，实现皮质功能重建，而且产生的生物学效应在刺激停止后仍将持续一段时间，是重塑大脑皮质局部或整体神经网络功能的良好工具。此外。rTMS对脑内神经递质及其传递、不同脑区内多种受体包括5-羟色胺（5-HT）、5-HT2、5-HT1A、N-甲酰-D-门冬氨酸（NMDA）等受体及调节神经元兴奋的基因表达有明显影响[7]，能抑制皮质中问神经元兴奋或中间神经元与皮质细胞问的联系，同时还可促进抑制性神经递质(如γ氨基丁酸)释放，而γ氨基丁酸高表达可抑制神经元活性及减慢神经传导速度[8-9]，这些可能是rTMS调节脑功能状态的机制。
TMS临床应用
Bickford等[10]在1987年首先提出TMS可能影响人的情感。Cohrs[11]等报道rTMS明显延长抑郁症患者快速动眼（rapid eye movement, REM）睡眠和非REM至REM周期，提示rTMS可能通过影响抑郁症患者睡眠节律及其生物周期而改善抑郁症症状。Conca[12]等报道rTMS可使抑郁症患者额区脑血流及脑代谢改善，从而改善抑郁症。尽管如此，rTMS治疗抑郁的作用机制仍不十分清楚。Hoffman[13]等研究表明rTMS对精神分裂症患者的幻听、抑郁症状有明显的治疗作用，但对精神分裂症的主要症状无明显缓解。Greenberg[14]等研究发现阈下刺激可暂时抑制强迫冲动并改善情绪，持续8小时以上，其作用机制尚不清楚， 但其具有明显的安全、无创、无痛等优点，使得越来越多的研究者着眼于rTMS对精神心理疾病的治疗研究中，而随着Tourette综合征日益受到广泛关注，更多的研究者将这项治疗方法应用在TS患者的治疗中。
2001年，George MS等人对TS患者应用TMS进行干预，发现TMS可能改变TS患者大脑皮层正常兴奋性，并发现其具体效应取决于磁刺激参数(包括强度、频率、脉冲总数、持续时间等)。一般来说，高频(>5 Hz)rTMS促进脑皮质兴奋，而低频(≤1 Hz)rTMS则抑制脑皮质兴奋；对于刺激强度的选择，学者[15]们通过动物实验发现低于肢体动作诱发电位阈刺激强度的刺激对于改善肢体异常运动无明显效果，故在临床治疗研究中，首先需要对患者进行静息阈值(resting motor threshold，RMT)测定，在患者放松状态下刺激其拇短展肌代表区，找到能引起对侧拇短展肌收缩且诱发电位波幅，最大、重复性较好的刺激位点，然后再微调输出强度，直至找到在连续10次刺激中有5次以上产生波幅>50μV运动诱发电位的最小刺激强度。而对于刺激的部位，Fried[16]等研究发现辅助运动区（supplementary motor area，SMA)是在机体试图进行某项运动时，对即将到来的运动信息产生反应，并控制相应的神经元活动；同时有研究还发现SMA在头面部区域有一个专司发音的部位，提示SMA不仅是控制人体运动的神经中枢，同时也是执行运动意向和语言等高级功能的重要组织。人脑SMA兴奋可引起对侧上肢上举和头、眼协同转动以及两侧躯干肌、下肢肌协同收缩，同时SMA也是基底核输出的最终靶点之一，涉及运动准备、执行以及复杂动作完成等重要功能。随后有学者提出磁刺激包括眼窝前额皮质区以及SMA在内的大脑区域，能调节局部神经通路兴奋性，对改善Ts患者症状具有重要意义[17-18]，但考虑到rTMS的穿透深度而禁止直接刺激眼窝前额皮质区，而SMA可能是采用抑制性磁刺激治疗TS的有效区域。2006年Mantovani A[19]等人通过在辅助运动区（supplementary motor area，SMA)并使用rTMS显著缓解5名严重TS患者的症状；2011年Ho Jang Kwona[20]等学者对10名严重TS男性患儿应用低频rTMS刺激SMA12周后显示，10名患儿YGTSS及CGI评分均不同程度降低；国内研究者[21]在同样的研究过程中得出相同结论，并发现4周治疗后较2周治疗后各项评分显著降低，故推论治疗时间与治疗效果呈正比。
rTMS对于精神心理疾病的治疗已得到医学界的广泛认可，近年来对于TS的治疗也被作为研究重点，但现阶段国内外仍缺乏大样本研究，对于其真正的安全性及有效性还需要进一步验证。尽管如此，rTMS的出现，今后对于严重TS患者、口服药物耐受性差及医从性差的患者来说，仍然是其最有利的治疗手段之一。
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参考文献
[1]刘智胜,林庆.Tourette综合征.国外医学•精神病学分册，1994；21(2):99
[2]刘智胜.第三届国际多发性抽动症研讨会侧记.实用儿科临床杂志，2000；15(6):344
[3]Shapiro E,Shapiro Ak.Semiology,nosology,and eriteria for the disorders. Re- vNeurol(Paris).1986;142:824-832
[4]Scahill L,Sukhodolsky D,Williams S,Leckman J.The public health importance of tics and tic disorders.Adv Neurol.2005;96:240-8
[5] Barker AT，Jalinous R，Freeston IL．Non—invasive magnetic stimulation of the human motor cortex．Lancet，1985，1：1 106
[6] 王晓明，谢建平．重复经颅磁刺激技术及其临床应用进展．国外医学物理医学与康复学分册，2004，24：43—46．
[7] Wassermann EM. Lisanby SH. Therapeutic application of repetitive transcranial magnetic stimulation [J]. ClinNeurophysiol. 2001. 112: 1367~1377
[8]Di Lazzaro V，Pilato F，Saturno E，et a1．Theta-burst repetitive transcranial magnetic stimulation suppresses specific excitatory circuits in the human motor cortex．J Physiol，2005，15：945-950．
[9]Di Lazzaro V，Oliviero A，Pilato F，et a1．The physiological basis of transcranial motor cortex stimulation in conscious humans．Clin Neurophysiol，2004，115：255-266．
[10]Biekford RG. Guide M. Reginald G. et al. Magnetic stimulation of human peripheral nerve and brain: response enhance ment by combined magnetoelectrical technique [J]. Neurosurgery. 19876. 20: 110~116
[11]Cohrs S. Tergan F. Riech S. et al. High frequency repetitive transcranial magnetic stimulation delays rapid eye movement sleep [J]. Neuroreport. 1998. 9: 3439~3443
[12]Conea A. Peschina W. Konig P. et al. Effect of chronic repetitive transcranial megnetic stimulation on regional cerebral blood flow and regional cerebral glucose uptake in drug treatment-resistant depressives [J]. Neuropsychobiolgy. 2002. 45:27~31
[13]Hoffman ER. Boutros NN. Beman RM. et al. Transcranial magnetic stimulation and auditory hallucination in sehizophrenia [J]. Lancet. 2000. 355: 1073~1075
[14]Greenberg BD. George MS. Martin JD. et al. Effect of prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive- compulsive disorder: a preliminary study [J]. Am J Psychiatry. 1997. 154: 867-869
[15]何晓阔，谢建平．不同强度低频重复经颅磁刺激对帕金森病大鼠行为影响。中国临床康复，2005，9（41）：43—46．
[16]Fried I，Katz A，McCarthy G，et a1．Functional organization of human supplementary motor cortex studied by electrical stimulation．J Neurosci，199l，11：3656—3666．
[17]Sheppard DM，Bradshaw JL，Purcell R，et a1．Tourette’s and comorbid syndromes：obsessive compulsive and attention deficit hyperactivity disorder．A common etiology．Clin Psychol Rev，1999，19：531-552．
[18]Picard N，Stfick PL Imaging the premotor areas．Curr Opin Neurobiol，2001。I 1：663-672．
[19]Mantovani A, Lisanby SH, Pieraccini F, Ulivelli M, Castrogiovanni P, Rossi S. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of obsessive-compulsive disorder (OCD) and Tourette’s syndrome (TS). Int J Neuropsychopharmacol 2006;9:95−100.
[20]H.J.Kwon,etal,1-Hz low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in children with Tourette’s syndrome,Neurosci.Lett.(2011),doi:10.1016/j.neulet.2011.01.007
[21]乐凯，刘玲.重复经颅磁刺激治疗儿童多发性抽动症疗效观察.中华物理医学与康复杂志，2012；34(5):365-368
论文作者:毛莹莹1, 校审 王珺1
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第1期
论文发表时间:2017/5/18
标签：皮质论文; 患者论文; 神经元论文; 电位论文; 兴奋性论文; 综合征论文; 患儿论文; 《中国医学人文》2017年第1期论文;