（南京市胸科医院重症医学科 江苏 南京 211100）
【摘要】 目的：评价被动抬腿试验（PLR）联合无创心排血量监测系统(USCOM)预测65岁以上单肺叶切除的患者的容量反应性。方法：采用前瞻性、观察性队列研究设计方法，入组2017年1月—2018年6月于南京市胸科医院ICU收治的65岁以上单肺叶切除术后的患者共42例。在PLR期间和进行扩容后进行血流动力学监测，用无创心排出量监测技术测量每搏输出量（SV），心排出量（CO）、外周血管阻力（SVR）等血流动力学指标，持续监测有创动脉血压、中心静脉压（CVP），根据对容量负荷试验的反应(△SV≥15%者为有反应)将患者分为有反应组和无反应组。观察试验后SV的变化(△SV)及其相关性。结果：入组的43例患者中，有反应组22例次,无反应组21例次；反应组在PLR后的SV、CO、FTc和CVP均明显增加（P＜0.05）；上述指标在第三阶段后有所下降，第四阶段后又明显增加（P＜0.05）；反应组患者SV的变化（(△SV）高于无反应组（P＜0.05）。结论：被动抬腿试验联合无创心排出量监测△SV对65岁以上单肺叶切除的患者的容量反应性有预测作用。可用以指导患者的液体治疗。
【关键词】 被动抬腿试验；无创心排血量监测；容量反应性；单肺叶切除
【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）36-0381-03
Clinical application of passive leg raising combined with non-invasive cardiac output monitoring in predicting volume responsiveness in patients with pneumonectomy Jiang Yinghoun, Du Cheng.
Department of ICU, Nanjing Chest Hospita Hospital, Jiangsu Nanjing 211100, China
【Abstract】Objective To evaluate the effectiveness of PLR combined with USCOM in predicting volume responsiveness in patients over 65 years old with unilateral pneumonectomy. Methods Patients administered in department of ICU of Nanjing Chest Hospita after monolithic pneumonectomy were enrolled in this study Consecutively between January 2017 and June 2018. Hemodynamic changes were determined before and after PLR as well as fluid challenge. heart rate ( HR) ,central venous pressure( CVP) ,mean arterial pressure( MAP), cardiac output( CO) , stroke volume( SV) were measured by non-invasive cardiac ultrasound. An increase of SV ≥15% after fluid challenge was defined as response and patients were classified as responders or non-responders accordingly,changes of homodynamic indexes were compared between the two groups.Results Of the enrolled 43 patients, 22 were responders and 21 were non-responders. SV, CO, FTc and CVP increased significantly after PLR in reponders(P<0.05), decreased in the third stage, while increased significantly again in the fourth stage(P<0.05). Change of SV(△SV) was significantly higher in responders as compared to non-responders(P<0.05). Conclusions PLR combined with USCOM can predict volume responsiveness inpatients over 65 years old with pneumonectomy and could be used to guide patient's liquid treatment after pneumonectomy.
【Key words】Passive leg raising; Non-invasive cardiac output monitoring system; Unilateral Pneumonectomy; Volume responsiveness
肺叶切除操作复杂，创伤大，手术时间长，对患者呼吸循环系统影响较大。肺切除术后心肺并发症高，病死率高，而不恰当的液体治疗是引起该类患者并发症及死亡的重要原因[1]。抬腿试验是一种可以模拟容量负荷的简单易行的方法，通过将转移下肢和内脏的静脉血到达胸腔，短暂可逆的增加心脏前负荷[2]。我科研究表明被动抬腿试验联合连续多普勒超声技术的无创心排量检测系统（USCOM）能够有效的预测全肺切除术后患者容量反应性[3]。本研究旨在评估被动抬腿试验联合无创心排出量监测△SV对65岁以上单肺叶切除的患者的容量反应性有预测作用。
1.资料和方法
1.1 研究对象
入组2017年1月—2018年6月于南京市胸科医院ICU收治的65岁以上单肺叶切除术后的患者。入组标准：至少存在下列组织灌注不足需要补液的临床或生理学表现：（1）心率＞100次/分；（2）收缩压＜90mmHg（或平均动脉压比基础值下降＞30%）；（3）尿量＜0.5ml/kg/h持续2h以上；（4）皮肤出现花斑。
排除标准：（1）小于65岁患者；（2）非单肺叶切除的患者；（3）需要采取肺保护性通气；（4）严重心功能不全不能耐受补液试验；（5）不能获取满意下腔静脉图像。
本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 PLR和容量负荷试验（VE） 第一阶段，患者45°角半卧位；第二阶段，患者仰卧位，下肢抬高45°进行被动抬腿试验5min；第三阶段，回到第一阶段的半卧位；第四阶段，进行液体负荷试验即6%羟乙基淀粉（130/0.4）7ml/kg（理想体重），30min内快速匀速输入。分别于PLR开始前后，扩容前后测量SV。整个过程中维持血管活性药物的剂量和呼吸机参数恒定。观察试验前后患者SV变化。根据以往研究及文献通用标注，以△SV≥15%定义为有容量反应性（阳性）[4]。根据△SV结果将患者分为有容量反应性组和无容量反应性组。
1.2.2监测指标和方法 所有患者的SV监测均由同一名操作熟练的医师使用USCOM在床旁进行监测，将超声探头置于胸骨上窝，记录获得满意的升主动脉血流多普勒信号的位置，试验中所有测量均以此为准。同时，所有患者于试验前和试验各阶段中监测心率（HR）、动脉血压（BP）、中心静脉压力（CVP）、平均动脉压（MAP）等指标。
1.3 统计学分析
所有数据通过SPSS17.0统计学软件进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）（x-±s）表示，参数数据比较采用配对t检验，非参数检验采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1 基线资料
共入组患者43例，其中男性22例(51%)，共43例患者进行统计学分析，根据是否有反应分组后，各组患者的临床基线资料见表1。各组患者在年龄、体重指数、以及合并使用血管活性药物等组间分布平衡，差异均无统计学意义(见表1)。
注：P2，1：第二阶段与第一阶段比较；P3，1：第三阶段与第一阶段比较；P4，1：第四阶段与第一阶段比较。
PLR后反应组的SV、CO、FTc和CVP均明显增加（P＜0.05）。上述指标在第三阶段的体位后有所下降，而在第四阶段后再次明显增加（P＜0.05）。反应组患者HR和MAP均无明显变化（P＞0.05）。无反应组者PLR和补液扩容后的血流动力学均无明显变化（P＞0.05）。见表3。
PLR和补液扩容引起的反应组患者SV的变化（△SV）明显高于无反应组（P＜0.05）。PLR引起反应组和无反应组的△SV分别是16.1±4.8%和4.5±4.3%。补液扩容引起的反应组和无反应组的△SV分别是20.2±5.3%和4.8±4.6%（P＜0.05）。
3.讨论
近年来，随着胸外科、麻醉、术后监护技术的发展以及社会老龄化进程，普胸外科面临越来越多的老年肺叶切除患者。
肺叶切除术后由于肺动脉的主要分支破坏，分流血量的大量减少；肺血管床损失，肺循环阻力增加[5]等原因，病人除呼吸功能受损外，心脏尤其是右心的后负荷明显增加，围术期容易出现心功能不全、肺切除术后肺水肿等并发症。
因为老年患者心肺代偿功能差，免疫功能下降，可能合并其他基础疾病等原因，导致老年患者围术期容易出现并发症，而以呼吸系统、循环系统受累为常见。据Teruyoshi Ishide报道[6]，老年肺癌患者围术期心肺并发症发生率高达37.3%。而此类患者一旦出现并发症，死亡率要高于低龄患者[7]，甚至有文献报道，高龄患者生存率与分期、病理类型等无关，术后并发症是决定生存率的最主要因素[8]。容量管理不足是导致上述心肺并发症的重要原因之一。
临床上面对低血压病人时，容量复苏是大多数临床医师的一线治疗方案，但研究表明，仅一半的重症患者在容量复苏中获益[9]。容量过负荷可导致肺叶切除术后患者出现肺水肿、心功能不全等，液体不足则可能导致因脑、心、肾等脏器灌注不足而出现并发症。围手术期不恰当的补液是导致肺叶切除术后患者出现并发症、甚至死亡的重要原因之一[1]。因此围术期恰当的容量管理就显得尤为重要。
目前肺叶切除术围术期多通过观察患者HR、BP、尿量、血乳酸、中心静脉压力（CVP）等传统指标来判断患者容量状态。近年来，这些指标的研究出现大量阴性甚至负面结果[10]。本研究发现，不同容量反应性的肺叶切除患者基础HR、MAP没有统计学差异，进一步证实了这些常规监护指标并不能帮助我们判断肺叶切除患者的容量反应性。而肺动脉漂浮导管、脉搏指示连续心排血量（PICCO）等这些监测技术均为有创操作，并发症相对较多，价格昂贵，技术要求高，限制了临床应用。
本研究采用的USCOM测量血流动力学参数，经研究证实，与其他有创监测方法相比，所测得的CO、SV具有显著的相关性[11]，其通过连续多普勒超声技术，能连续、实时、快速、直接反映心脏每搏输出量的情况，避免了有创监测对患者的伤害和增加院内感染的几率等缺点，它无禁忌症，是一种安全无创、具有高敏感度、高准确性、良好重复性，且操作简便易掌握的监测方法。被动抬腿试验由于是模拟的补液试验，体内并无实际液体负荷增加，容量增加的效应可逆，故相对安全，且患者有自主呼吸或心律失常对试验效果影响小等特点。
我们的研究表明，反应组的△SV明显高于无反应组，提示被动抬腿试验联合无创心排出量监测能有效的预测老年单肺切除术后患者容量反应性，对指导患者的液体治疗有重要意义。
当然，本研究还存在不足之处，首先，该研究样本量较小，统计效能较低，研究结果需要后续较大样本的研究进一步验证。其次，USCOM在实际应用中受到一定程度的限制，如肥胖、严重肺气肿、呼吸急促等均导致获取数据不准确或难以获取，实际操作过程中依赖于测试者的操作水平。
【参考文献】
[1] Peter D.Perioperative Fluid Management for Thoracic Surgery:The Puzzle ofPostpneumonectomy Pulmonary Edema[J].Cardiothorac Vasc Anesth,1995,9(4):442-51.
[2] Monnet X，Teboul JL.Passive leg raising[J].Intensive Care Med,2008,34(4):659-663.
[3]王研，杜成，江山，等.无创心排出量监测技术联合被动抬腿试验预测全肺切除术后患者容量反应性的临床研究[J].继续医学教育，2015;11; 112-114.
[4] Lamia B，Ochagavia A，Monner X，et al.Echocardiographic prediction of volume responsiveness in critically ill patients with spontaneously breathing activity[J].Intensive Care Med.2007,33(7):1125-1132.
[5] C?lkesen Y,A?il T,Findik?io?lu A,Tekin A,et al. Tissue Doppler evaluation of the effects of major lung resection on cardiac functions[J].Turk Kardiyol Dern Ars.2009,37(5):317-20.
[6] Teruyoshi Ishide，MD，et al.Long-term results of operation for non-small cell lung caner in the elderly[J].Ann thorac Surg,1990,50:919-922.
[7] Wada H,Nakamura T,Nakamoto K,et al.Thirty-day operative mortality for thoracotomy in lung cancer[J].Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:70-73.
[8] Koizumi K,Haraguchi S,Hirata T,et al.Video-assisted lobectomy in elderly lung cancer patients[J].Thorac Cardiovasc Surg,2002,50:15-22.
[9] Michard F,Teboul JL.Predicting fluid responsiveness in ICU patients:a critical analysis of the evidence[J].Chest,2002,121(6):2000-2008.
[10]中华医学会重症医学分会．成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南(草案)．中国危重病急救医学，2007.19(3)：129-133．
[11] Horster S，Stemmler HJ，Sparrer J，et al.Mechanical ventilation with positive end-expiratory pressure in critically ill patients:comparison of CW-Doppler ultrasound cardiac outpul monitoring(USCOM) and thermodilution(PiCCO)[J].Acta Cardiol,2012,67(2):177-185.
论文作者:姜迎厚,杜成
论文发表刊物:《医药前沿》2018年36期
论文发表时间:2019/1/8
标签：患者论文; 肺叶论文; 容量论文; 术后论文; 并发症论文; 抬腿论文; 负荷论文; 《医药前沿》2018年36期论文;