【摘要】本文主要阐述新生儿高胆红素血症的相关概念，国内外诊治指南的研究进展，影响因素及预防，依据最新的研究进展，对产科护理在新生儿高胆红素血症中的作用提出展望。
【关键词】新生儿；高胆红素血症；护理；妇幼保健；综述
【中图分类号】R722.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）27-0001-02
以未结合胆红素增高为主的新生儿高胆红素血症（即新生儿黄疸)是十分常见的临床问题。胆红素脑病在我国也并非罕见，2009年1月至12月，33家医院中的28家共报告了348例新生儿胆红素脑病或核黄疸病例[1]。统计我院2017年1月至2017年7月总共分娩新生儿1261人，因严重高胆红素血症需要进行母婴分离，接受蓝光治疗者47人，约占3.7%， 需要口服药物治疗者762人，约占60.4%。因新生儿父母拒绝治疗，导致新生儿胆红素脑病者2例。新生儿高胆红素血症为我院新生儿住院的主要病种，其病因复杂多样，鉴别困难[2]，且存在诸多高危因素。又由于新生儿父母对新生儿黄疸认识的不足以及新生儿护理知识的缺乏导致新生儿胆红素水平加重，进而增加了新生儿黄疸的住院率[3]。因此，预防与控制新生儿高胆红素血症是早期新生儿护理工作的重点，新生儿科、产科医务工作人员有效处理新生儿黄疸及新生儿父母正确认识新生儿黄疸，对降低严重高胆红素血症和胆红素脑病的发生率具有重要意义。现将新生儿高胆红素血症的研究进展概述如下。
1.新生儿高胆红素血症的相关概念
1.1 新生儿黄疸（neonatal jaundice）是指新生儿时期，由于胆红素代谢异常，引起血中胆红素水平升高，而出现以皮肤、粘膜及巩膜黄染为特征的病症。可发生于50%的足月儿和80%的早产儿，分为生理性黄疸和病理性黄疸。生理性黄疸：足月儿血清总胆红素（TSB）≤12.9mg/dl，早产儿≤15mg/dl，病理性黄疸：足月儿TSB≥12.9mg/dl或满足5个条件[4]。
1.2 新生儿高胆红素血症的概念，新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，当胆红素水平超过Bhutani曲线第95百分位时，定义为高胆红素血症，应给予干预[5]。2006年Maisels推荐停止使用“生理性黄疸”与“病理性黄疸”这一名词，建议用“新生儿黄疸”或“胆红素血症”取代，主要是由于此定义导致认知错误和误诊误治，欧美国家出现了新的胆红素脑病病例。我院临床治疗中也出现了因新生儿家长不重视导致严重高胆红素血症甚至胆红素脑病的发生，案例的发生提醒我们不仅要重视高胆红素血症的诊断及治疗，同时也要做好新生儿父母的健康宣教工作。
2.诊治指南的研究进展
2.1 国外诊治指南的研究进展，美国儿科学会1994年发布《足月儿新生儿黄疸诊疗指南》，目标是预防核黄疸，指南中使用日龄胆红素作为诊断名词，光疗干预标准为>72h，20mg/dl。2004年美国儿科学会应用循证医学观点重新书写新生儿黄疸诊疗指南，提出使用小时胆红素百分位值，将小时胆红素百分位值既作为诊断标准又作为干预标准，提出防治新生儿黄疸不单是新生儿医生或儿科医生的任务，产科医务人员，婴儿室医务人员，社区医务人员都有自己的责任义务。
2.2 国内诊治指南的研究进展，儿科学分会新生儿学组在2001年曾经起草制定新生儿黄疸干预推荐方案[6]，新生儿黄疸的干预标准基本在全国范围内统一。2009年在此基础上进行修订，提出新生儿黄疸诊疗原则的专家共识[7]，补充干预标准为足月儿TSB≥95th日龄百分位，考虑干预为有高危因素≥75th日龄百分位。2014年针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，参考美国儿科学会（APP）2004年发表的胎龄≥35周新生儿高胆红素血症处理指南，提出了《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》[5]。指南中明确提出高胆红素血症诊断采用美国Bhutani等所研制作的新生儿小时胆红素列线图或APP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准，明确了高胆红素血症相关概念，监测及干预方法，首次明确出院前评估及随访计划。
3.Bhutani曲线的应用进展
1999年Bhutani等发表了小时总胆红素百分位值列线图。它适用对象为≥35周新生儿。这一列线图根据2840名健康新生儿，≥36周，体质量≥2000g或≥35周，体质量≥2500g的小时胆红素值制作，2004年美国儿科学学会推荐评估新生儿黄疸要使用小时胆红素百分位值。2008年欧美联合委员会，以色列都强调要应用小时胆红素百分位置来评估新生儿黄疸和指导新生儿黄疸的诊疗。2002年以来，我们在临床上也应用美国儿科学会的小时胆红素列线图。
4.新生儿高胆红素血症的相关影响因素
引起新生儿高胆红素血症的原因很多，往往是多种危险因素综合作用的结 果。刘芳[8]等报道母乳性黄疸为住院足月儿高胆红素血症的首要病因，其中ABO血型不合溶血病是导致患儿胆红素脑病的主要原因。姜敏[9]等对175例重症高胆红素血症病因进行分析，结果提示早产和不明原因是重症高胆红素血症的主要原因。Henny-Harry[10]等对170例新生儿高胆素血症进行病因分析，结果表明其首位原因为ABO血型不合溶血病。2004年美国儿科学会指导方针结合≥35周重症高胆红素血症的高危因素(以重要性顺序排列)。
主要危险因素为：
（1）出院前总胆红素值或经皮胆红素指数处于高危区；（2）在生后24h内发现黄疸；（3）血型不合伴直接抗球蛋白阳性、其他溶血病(如G6PD缺陷)、呼气末CO增高；（4）胎龄35～36周；（5）其长兄或长姐曾接受光疗；（6）头颅血肿或明显淤斑；（7）单纯母乳喂养，尤其因喂养不当，体质量丢失过多；（8）祖籍为东亚裔。
次要危险因素为：（1）出院前总胆红素值或经皮胆红素指数处于高危中间区；（2）胎龄37～38周；（3）出院前有黄疸；（4）之前同胞有黄疸；（5）糖尿病母亲所生的巨大儿；（6）母亲年龄≥25岁；（7）男性。
随着二胎政策开放，母亲生育年龄偏大，糖尿病母亲也有所增多，因此从主要危险因素中可以看出高胆红素血症的危险因素增加，其黄疸发生越早，经皮胆红素水平越高，早产，喂养不足，头颅血肿或瘀斑，出院前有黄疸，糖尿病母亲的新生儿等为目前临床面临的主要问题。
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5.新生儿高胆红素血症的预防
绝大对数核黄疸是可预防的，其措施除了对新生儿高胆红素血症早期诊断和干预之外，孕期宣教指导，围产期正确医学处置，产后正确喂养，重视出院前评估及出院后随访等各个环节都对减轻新生儿黄疸有着重要的作用，以下依据指南共识对产科护理提出以下期望。
5.1 产科因素干预
围产期因素对新生儿黄疸的影响已逐渐被人们重视[11]，在一份大样本（n=4136）高胆红素危险因素分析中指出，头颅血肿，胎儿宫内窘迫，胎膜早破，剖宫产等是新生儿高胆红素血症的危险因素，因此我们应该对围产期可控因素给予重视，比如开展助产士门诊，为准妈妈提供心理支持，指导分娩配合要领，降低剖宫产率。开展孕期营养咨询门诊，指导准妈妈合理饮食。开展孕妇课堂，讲解母乳喂养姿势，新生儿护理知识要点等，另外延迟健康足月儿脐带钳夹，增加新生儿早期血红蛋白浓度和铁储备，晚结扎脐带和把脐带血带向新生儿脐带方向也可能给婴儿黄疸光疗带来更多益处[12]。如不能控制，则对危险因素高者给予重视。
5.2 产后护理
促进和支持母乳喂养是预防和减轻新生儿黄疸的重要环节。有研究表明[13]，母乳可促进宝宝胃肠蠕动，有利于胆红素排泄，但同时喂养不足也是黄疸发生因素。所以产科护士应当严密观察新生儿喂养情况，促进新生儿频繁有效的吸允，对第一胎新生儿父母加强床旁指导示教，同时准确记录新生儿大小便，日哺乳吸允次数，产妇乳汁量，喂养方式，及时发现和评估是否存在喂养不足和胎粪排泄延迟等情况，及时与新生儿科医生沟通。
5.3 新生儿黄疸出院前评估宣教及出院后适度随访
近年来健康足月儿和晚期早产儿出生后从产科随母亲出院时间大多在生后48～72小时，而新生儿胆红素的高峰时间在生后4～5天，而家长的医学知识及观察能力有限，因此，要求产科及新生儿科护士掌握新生儿小时胆红素列线图，通过出院前的胆红素的测定和高危因素评估可预测出院后发生严重高胆红素血症的危险性，根据危险性的高中低区对新生儿父母做到有针对性的宣教和随访，从而预防重症高胆红素血症的发生[13]。也减轻了新生儿父母对新生儿黄疸疾病的不确定感，减轻了家长焦虑抑郁的心情，提高了产科护理服务的满意度，促进新生儿的健康成长。
5.3.1宣教的内容 新生儿黄疸由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重高胆红素血症，当血清胆红素水平超过正常生理范围或黄疸较重者，患儿常表现为嗜睡，反应差，精神萎靡，吃奶差，厌食，排便排尿次数减少，肌张力低等症状。对于高胆新生儿父母可以通过观看影像资料，发放新生儿黄疸书面资料，医务人员细致地讲解等方式了解新生儿黄疸的危害及观察方法，提起重视，促使使其掌握以下几点：
（1）多晒太阳；
（2）按时服退黄疸药物；
（3）纯母乳喂养，按需哺乳；
（4）按时回院或到社区监测胆红素水平。
5.3.2出院后随访 鉴于我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生后48至72h出院，剖宫产在96至120h出院，科室制定“出院患儿随访记录单”责任护士负责电话随访，随访内容包括：日常护理掌握情况（沐浴、抚触、皮肤护理、脐部护理、喂养情况）；异常识别掌握情况（患儿反应、肌张力、肤色、哭声、呼吸、大小便、体温等情况），针对上述患儿父母掌握情况进行指导，同时解答患儿父母的疑问。随访时间如下：出院年龄48～72h，出院时胆红素水平<40百分位，出院后2～3天随访。出院时胆红素水平40～75百分位时，出院后1～2天随访。出院年龄在72～96h，出院时胆红素水平＜40百分位，出院后3～5天随访，出院时胆红素水平40～75百分位时，出院后2～3天随访。出院年龄在96～120h，出院时胆红素水平<40百分位，出院后3～5天随访，出院时胆红素水平40～75百分位时，出院后2～3天随访。
6.结语
由于新生儿父母不能正确对待新生儿黄疸，依据传统的生理性黄疸看法，部分新生儿家长拒绝口服药物治疗及蓝光治疗。其中有一部分患儿能够恢复到正常值，不能恢复到正常范围内的新生儿黄疸加重，严重者导致新生儿胆红素脑病。给新生儿父母及家庭带来极大地危害。目前我院临床上经皮胆红素监测已经能够做到严密监测新生儿黄疸值，所有新生儿在出生48h开始监测经皮胆红素值，出院前测一次TSB值。治疗措施主要以药物治疗和蓝光治疗为主，其中药物治疗以口服茵栀黄口服液为主，重症高胆红素血症光疗无效以及溶血患儿可进行换血治疗。但我院并未做到对新生儿出院前的危险评估，及出院后的随访，这也增加了出院新生儿因高胆红素血症再入院的发生率，且从我院新生儿高胆红素血症的高发生率认为，其与围产期因素关系密切。因此，提出产科优质化的护理服务对控制新生儿高胆红素血症的发生率至关重要。将产科新生儿护理流程从环节上理顺，使护理服务环环相扣，为临床工作人员制定标准的工作流程，规范护理行为，实现护理工作的精细化管理对减轻新生儿高胆红素血症至关重要。
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论文作者:李圆,张欣
论文发表刊物:《心理医生》2017年27期
论文发表时间:2017/11/23
标签：胆红素论文; 新生儿论文; 黄疸论文; 血症论文; 儿科论文; 产科论文; 因素论文; 《心理医生》2017年27期论文;