南充市顺庆区妇孺医院功能科；四川南充637007）
摘要: 目的 探讨剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)的超声影像学特征。方法 对36例经手术证实的CSP病例的超声影像学特征进行分析。结果 36例CSP患者子宫前位者32例,子宫后位者4例,宫腔内可见息肉者2例,宫内有节育环者2例,子宫内膜厚度不足4.0 mm者4例。2例患者伴发有子宫肌瘤。CSP患者的孕囊超声表现征象分为4类特征:无回声者4例(18.2％);混合回声者8例(36.4％);妊娠囊回声者22例(45.5％);不均质回声者2例(18.2％)。多普勒超声可见病灶周围有丰富的血流信号,大多表现为低速低阻型。超声诊断符合者34例,符合率为90.9％,有2例误诊,误诊率为9.1％。结论 彩色多普勒超声对CSP的临床诊断具有较大价值。剖宫产切口瘢痕妊娠（以下简称瘢痕妊娠）是指发生于子宫下段切口瘢痕的妊娠，瘢痕妊娠破裂可导致子宫穿孔、大出血，危及患者生命。早期准确诊断对于明确病情、及时治疗和改善预后有重要意义。本文回顾性分析36例瘢痕妊娠患者的超声检查结果，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
2008年1月至2014年3月在本院行超声检查的瘢痕妊娠患者36例，有1次剖宫产史，均为子宫下段横切口。孕次（3.1±0.7）次，人工流产（1.9±0.4）次，阴道出血（17.2±3.8）天，停经（45.2±7.6）天，年龄（34.1±5.6）岁。血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-HCG）均＞10μg/L。
1.2 超声检查结果
胚囊1 型（瘢痕处肌层内孕囊）17例（47.2%），胚囊2 型（瘢痕处及宫腔内孕囊）16例（44.4%）,稽留流产型2例（5.6%），包块型1 例（2.8%）。其中胚囊2 型2 例误诊为宫内妊娠，患者阴道流血不止，复诊予以确诊。超声诊断准确率为94.4%（34/36）。
2 讨论
瘢痕妊娠的发生原因可能是由于剖宫产术后瘢痕部位愈合不良，在子宫内膜和瘢痕之间存在裂隙或微管通道，受精卵在上述位置着床，胚胎滋养细胞侵入或者穿透子宫肌层[1]。该病的超声表现主要特点[2]:① 宫颈管空虚，未见妊娠囊；② 宫腔内空虚，未见妊娠囊；③ 妊娠囊和膀胱之间的子宫肌层缺失或薄弱；④ 妊娠囊位于子宫峡部前方。胚囊1 型患者的主要超声特点[3]:子宫和宫颈管大小正常，宫腔内未见妊娠囊声像，宫颈内口封闭，孕囊附着处肌层缺如或变薄，孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，不突向宫腔，可部分突向膀胱，彩色多普勒超声显像检查示孕囊周围无血流信号或低阻血流信号，可探及滋养层血流信号。包块型的主要超声特点为：宫腔内未见妊娠囊声像；剖宫产切口可见边界欠清晰的囊实混合型团块，并向外膨出，或不均匀的实性高回声团块，团块内部主要为迂曲扩张的囊样管状结构，彩色多普勒超声显像检查示前壁峡部处肌层内有高血流速度低阻力的动脉频谱[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆稽留流产型的超声特点为：子宫增大，但宫腔内未见胚胎结构或妊娠囊，峡部肌层和子宫前壁下段与团块分界欠清晰，宫腔内见杂乱低回声和不均匀暗液区，子宫前壁峡部剖宫产切口的血流信号丰富，并伸入肌层内，彩色多普勒超声显像检查可测及低阻力动脉频谱[5]。超声检查可以清晰显示妊娠囊周边滋养层的血流及膀胱与妊娠囊之间的位置关系，大多数患者可在连续性中断的子宫前壁缺口处显示膨起的妊娠囊或包块。加上一般是配合血β-HCG 检查，所以超声诊断瘢痕妊娠漏诊情况极少，本文诊断准确率为94.4%。黄帆等[6]观察认为，超声不仅可用于诊断病情，在后续的介入治疗过程中也有重要指导作用。本文误诊的2 例均并发多发性子宫肌瘤，超声检查示：子宫中位增大，宫腔内无回声区，下段肌层血流丰富，初诊为宫内妊娠。复查时子宫峡部膨隆呈明显的混合回声，病情得到确诊。瘢痕妊娠还应与宫颈妊娠相区别，两者临床症状相似，但宫颈妊娠时宫颈膨大明显，与宫体相连呈葫芦状，而瘢痕妊娠病变局限于子宫下段。此外，超声检查具有快速、无创的特点。因此，我们认为可将其作为瘢痕妊娠的首选辅助诊断方法。超声检查瘢痕妊娠时，要重点观察瘢痕处有无异常回声或孕囊结构，剖宫产瘢痕与妊娠组织的关系，子宫前壁下段瘢痕处肌层的连续性、均匀性、完整性及厚度，双侧附件区有无异常回声和包块，剖宫产切口附近盆腔内的回声情况及盆腔积液量。彩色多普勒血流显像检查时，将彩色增益调整至刚好不出现噪声为准，注意观察瘢痕处孕囊或包块内部及周围的血供情况，血流与声束方向的夹角≤ 6°，测量收缩期阻力指数和峰值血流速度。
3 结论
CSP的早期诊断并及时处理，对于预防患者大出血等并发症、保留患者的子宫与生育功能方面具有重要的意义。近年来，随着经阴道超声的广泛应用，彩色多普勒超声技术的不断开展,超声在CSP的早期诊断及监测治疗效果等方面发挥着越来越大的作用。瘢痕妊娠的超声表现具有一定的特征性，表现为宫腔内无妊娠囊回声，子宫下段瘢痕下方见胚囊或包块声像，包块与膀胱之间的子宫肌层变薄，胚囊周围及包块内可见丰富的血流，CDFI示包块内及其周边见丰富的血流信号，频谱多普勒提示高速低阻血流频谱。林美芳等[7]将其分为四型，即胚胎存活型、有孕囊胚胎停育型、类滋养细胞疾病型以及绒毛蜕变型，并认为不同的分型其诊断及治疗方案亦不同，一般胚胎存活型、有孕囊胚胎停育型诊断较明确，而后二者常导致误诊。CSP鉴别诊断方面，需与宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤等相鉴别，宫颈妊娠常导致宫颈膨大，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈管内见回声杂乱区或胚囊, 宫颈内口关闭;CSP与滋养细胞肿瘤鉴别有一定的困难，结合绒毛膜促性腺素水平和观察病灶内无动静脉瘘性频谱有助于二者鉴别。
总之，剖宫产术后疤痕妊娠临床上少见，具有相对特征性的声图像表现，经阴道超声是诊断剖宫产瘢痕妊娠的可靠依据，能够早期、准确地对其诊断，同时能够动态观察病灶大小及血供情况，对于指导临床制订治疗方案及监测治疗效果等方面具有重要意义。
参考文献：
[1]马悦霞,李玲玲,向红,张鸿雁. 超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的临床指导意义[J]. 新疆医科大学学报,2015,12:1536-1538+1541.
[2]金社红,解左平. 三维超声诊断剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠的临床价值[J]. 浙江创伤外科,2012,01:120-121.
[3]杨红灵. 剖宫产切口瘢痕妊娠不同治疗方法的临床观察[J]. 中国医学创新,2013,32:29-30.
论文作者:郑丽
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第12期
论文发表时间:2016/8/6
标签：瘢痕论文; 超声论文; 子宫论文; 多普勒论文; 回声论文; 胚囊论文; 宫颈论文; 《医师在线》2016年6月第12期论文;