【摘要】 目的 探讨分析前列腺切除手术后症状没有改善的原因.方法 分析２８例前列腺切除术后症状无明显改善的患者的临床资料.结果 ２８例症状无改善的患者中１２例膀胱功能异常,９例尿道狭窄,５例腺体残留,２例膀胱结石.结论 膀胱功能异常以及尿道狭窄是导致术后症状无明显改善的主要因素.尿流动力学检查的运用对术前进行病例的合理选择以及术后分析症状无改善的原因都具有重大价值.前列腺增生并伴有慢性炎症患者,宜对其通过尿道的前列腺电切术进行治疗,从而降低尿道狭窄的发生率. 【关键词】 前列腺增生症;症状无改善;前列腺摘除术【Abstract】objective toinvestigatetheanalysisofthecauseofthesymptomsdidnotimproveafterresectionoftheprostatesurgery．Methods toanalyze２８caseshavenoobviousimprovementafterprostatectomyinpatientswithclinicaldata．Results ２８caseswithoutimprovementof１２casesofbladderdysfunctioninpatients,９casesofuＧrethralstricture,５caseswithresidualgland,２casesofbladdercalculi．Conclusion bladderdysfunctionandurethralstrictureisthemainfactorleadtonoobviouspostoperaＧtivesymptomsimprove．Theuseofurineflowdynamictestanalysisoftheselectionofpropercasesonpreoperativeandpostoperativehasmajorreasonsfortheimprovementinsymptomswithoutvalue．Prostatichyperplasiaaccompaniedbypatientswithchronicinflammation,appropriateforitstreatmentthroughtheurethraprostateelectricitycutmetho【dKe,ysowaosrdtso】reducetheincidenceofurethralstricture． prostatehyperplasia;Noimprovement;Theprostateglandexcisiontechnique 【中图分类号】R４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１３６６－０１
前列腺增生症(BPH)是一种在老年男性中多发的常见病,目前其主要治疗方法仍为手术治疗,主要治疗方案为开放前列腺摘除手术和经尿道前列腺切除(TURP)[１].据报道,术后仍有１０％~１５％的患者术后症状没有明显改善[２].本院２０１０年６月~２０１５年６月期间共收治前列腺增生症患者１８５例,其中采用耻骨上前列腺切除９７例,耻骨后前列腺切除４２例,TURP４６例,术后症状无改善或症状再度出现的有２８例,占１５．１％.现就这些患者术后症状无改善的原因进行分析,报告如下.
１ 资料和方法
１．１ 一般资料 选取２０１０年６月~２０１５年６月期间本院收治的进行前列腺增生症手术治疗的患者共１８５例,其中术后症状无改善或症状再度出现的患者有２８例,占１５．１％.该组患者年龄６２~８７岁,平均年龄(７１．８±７．２)岁,病程４~２１ 年,平均病程(６．１±２．１年).所有患者手术后进行病理检查的结果均为良性.术前患者的前列腺症状评分(IPSS)的平均结果为(２７．１±４．７)分,生活质量评分(QLS)的平均结果为(４．４±０．９)分,术后六个月症状为改善的ISP平均评分为(２９．８±４．３)分,QLS的平均评分为(５．０±０．９)分.其中与排尿症状相关的并发症有:６例Ⅱ型糖尿病,５例小体积的前列腺增生,４例慢性前列腺炎,１例多系统萎缩,１例甲状旁腺的功能亢进. １．２ 检查方法 ２８例症状无改善的患者实施尿流动力学检查,其中１５例尿流率曲线呈现低平,１１例充盈期间逼尿肌的自发或着诱发的收缩增强,３例乏力,１ 例排尿期间外括约肌的肌电图没有消失甚至增强.１５例通过膀胱镜进行检查, 其中１２例发现异常.１３例通过B超进行检查,其中９例显示残余尿液增多,３例显示有结石,１例显示残留腺体.另外有５例通过了尿道探子、尿道造影等检查. ２ 结果２８例症状无改善的患者中１２例膀胱功能异常,９例尿道狭窄,５例腺体残留,２例膀胱结石.具体原因见表１.对１２例膀胱功能异常患者进行药物等相关的非手术治疗后,其中５例症状逐渐减轻,而７例无效,２例患者由于肾功能受损而采取永久性膀胱造瘘.１６例腺体残留、尿道狭窄以及膀胱结石患者通过开放或腔内手术治愈.
３ 讨论
BPH 手术后的症状没有得到改善,主要是由于膀胱功能的异常引起的,该组占４２．８％,大多数的临床表现没有特异性.其类型包括:１)不稳定膀胱:此类型最常见,该组占７例(５８．３％).据报道,BPH 患者膀胱可导致出口梗阻(BOO), 其逼尿肌的不稳定性发生概率约占５０％~８０％,目前其机制尚不明了,这可能是跟患者长期BOO导致逼尿肌上的去神经超敏发生病变有关.当BOO被去除后,半年之内恢复正常的患者占６１％.本研究发现膀胱前列腺患者前列腺被切除,术后发生概率较高,该组共有５例,很可能和膀胱术后创伤有相关.临床上多现尿频、强烈尿急迫感,尿量不多,残余尿较少,夜间症状比白天少,膀胱进行充盈期测压,可出现自主或着诱发现象的膀胱收缩,此时压力大于１．４７kPa.缓解炎症或患者尿道狭窄之类的诱发因素,可使用泌尿灵、安定、普鲁本辛等药物进行治疗,患者的紧张心理消除,此时必不可少.该组３例,治疗效果不佳,同时大多属于年龄较大、病期长或着存在糖尿病等症状,此时逼尿肌是不可逆的或其支配神经被损害.２)逼尿肌之收缩无力,据报道６０~７５岁的BPH 患者无梗阻的概率为２０％~３０％,逼尿肌造成的收缩无力患者占半数,且术后常没有得到改善.该组３例,年龄平均在７６岁,其中伴有糖尿病的占１例,神经受损特征未被发现,多系统萎缩占１例,多表现为残余尿增多,同时伴有排尿费力.其中３例残余尿液均在４００mL以上,肾功能可轻微受损,且伴有肾积水,膀胱输尿管出现反流,严重低平的尿流曲线,膀胱充盈期时测压普遍小于２．０kPa.这些患者被给予增强逼尿肌的收缩力药物,如吡啶斯的明之类,并安排排尿训练等恢复手段, 然而效果差,导致永久性的膀胱造瘘症状有３例.３)低顺应性膀胱:该组１例,其临床上表现跟不稳定膀胱类似,唯一不同的是尿频更加明显,常出现急迫性的尿失禁,并且残余尿低于１０mL,尿流动力学研究表明,初感尿意低于１００mL,膀胱容量低于２００mL,排尿期压力大于７．０kPa.术中出现膀胱壁增后患者一例,厚达２．５cm,容量小,质硬,为纤维化逼尿肌.此时已无药可治疗.有研究报告表明术后尿流率出现改善,而仅为３６．４％患者的逼尿肌恢复.该组有２例患者的尿流速率和症状均没有得到改善.４)尿道外括约肌、逼尿肌协同失调:该组１例,排尿断续、排尿困难为主要症状,此时残余尿低于２０mL,尿潴留可出现.尿流动力学诊断检查,患者尿道的肌电图,如外括约肌处于排尿期时,反而不消失或增强. 排尿终止,肌电图的活动增强效果一致.给予患者哈乐、安定之类的口服药物并同时进行行为治疗,１例患者术后１８个月,症状得到减轻,另外１例患者至今３ 年仍然没有治愈. 另有报道前列腺患者开放手术后,其出现尿道狭窄概率占６．９％,TURP占２．２％.该组９例患者中,前者症状为６．３５％,为１．４４％.有２例患者出现术后被拔去导尿管后,排尿时出现困难,并且４~６周内患者症状加重;有３例术后１~３个月症状出现,半年后出现的有３例,如尿线变细,排尿困难,严重者出现尿潴留.开放性术后患者出现尿道狭窄情况原因:１)颈口作半荷包或者荷包的缝合太紧;２)膀胱颈环肌出现增生或者挛缩使颈口的后唇出现隆起,没有行楔形切除,导致“堤坝”出现.３)该组出现小体积的前列腺增生患者有５例,同时出现慢性前列腺炎患者有４例,由于包膜和前列腺之间出现纤维化、炎性增生症状,分离界限模糊,难以剥离,导致尿道、包膜,以至颈部出现撕裂,患者前列腺窝的创面不整齐,粘膜化受到影响,导致颈口或后尿道狭窄或闭锁. 本组患者中腺体残留５例,其中开放手术２例,TURP３例.前者指排尿的症状无改善或加重,后者指腺体的切除不够,导致腺体残留较多,其上面的创面不容易粘膜化,而引起反复出血感染,加重患者的痛苦.２例开放手术患者分别在术后２~３年后在进行的手术,手术中可见腺体残留,其创面呈水泡状,比较粗糙,并伴有出血症状,没有上皮覆盖,其中有１例再次进行了电切手术.３例患者均痊愈.行开放手术后,有２例患者腺体残留,由于腺体呈现瘤样结节状的增生,并且该结节互相粘连且深,残留的腺体形成活瓣,从而阻塞后尿道,影响正常排尿.３例患者确诊后,均经TURP治愈.２例膀胱结石患者术后反复感染,并且经过抗感染治疗后,没有获得较好的疗效,至能等出现尿中排石或尿潴留后才确诊.其中１例采取镜下直接碎石,研究发现结石核心内容为未经吸收的肠线;另１例术中发现缝线处布满了结石,进行取石后３个月再次复发,经检查后确诊其为甲状旁腺功能亢进,行甲状旁腺瘤切除术后至今已４年没有复发.近年已改用可经吸收的尼龙缝线后可消除膀胱结石的发生. 综上所述,前列腺切除术后并发症的发生比较常见,有的还相对比较复杂, 故在作前列腺切除术之前,除了对患者进行全身检查外,还要详细检查其尿道和膀胱是否存在器质性或功能性的病变,严格按照BPH 的手术指征,术前充分预估术后可能的并发症发生情况,并在术后对BPH 患者进行定期复查,其中膀胱镜、B超及尿流动力学检查为常规的检查方法.
参考文献[１] 曲树新,刘洋,王长林等．尿动力学检查对良性前列腺增生症患者诊治意义[J]．哈尔滨医科大学学报,２０１４,４８(４):３３５－３３７． [２] 何国华,包卿兵,张长庚等．经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症早期疗效的影响因素[J]．广东医学,２０１４,３５(２２):３５２１－３５２３． [３] 封建立,孙道冬,蒙明森等．膀胱出口梗阻对逼尿肌收缩力的影响及其与神经支配的关系[J]．第三军医大学学报,２０１４,３６(１３):１４３３－１４３６． [４] 刘敏,廖海星,王瑛等．经直肠超声测量前列腺尿道角预测下尿路症状患者膀胱出口梗阻[J]．中国超声医学杂志,２０１４,３０(７):６４６－６４８． [５] 王冬彪,杜广辉,陈忠等．前列腺增生伴逼尿肌无力患者电切术治疗后的临床分析[J]．临床外科杂志,２０１３,２１(９):７１４－７１６． [６] 秦凌辉,徐光勇,张荣贵等．IPSS与前列腺体积、前列腺膀胱内突出度、最大尿流率、残余尿及体重指数相关性的研究价值[J]．中国男科学杂志,２０１５,[ ２９(３):４５－４８． ７] 吴伟力,沈华,廖凯等．良性前列腺增生患者残余尿量与膀胱出口梗阻和逼尿肌收缩力的相关性研究[J]．中华男科学杂志,２０１５,２１(８):７２９－７３２． [８] 朱东升．经尿道前列腺电切术后不稳定膀胱围术期护理干预与研究[J]．中国医学创新,２０１３,１０(１６):５７－５８．
论文作者:赵永刚 庞丽 马为民 藏仁丽
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
标签：患者论文; 膀胱论文; 前列腺论文; 术后论文; 症状论文; 尿道论文; 腺体论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;