李朝华
耒阳市人民医院 湖南耒阳 421800
摘要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除致胆道损伤的原因，预防措施及处理。方法：收集我院2000年2月-2015年2月行腹腔镜胆囊切除致胆道损伤28例进行临床分析。结果：手术致肝总管横断3例，胆总管横断5例，胆总管及肝总管同时横断伴部分缺失9例，胆囊床迷走胆管损伤1例，胆总管或肝总管钛夹夹闭3例，肝总管电热伤2例，肝总管裂伤3例，右肝管横断1例，副肝管横断1例。结论：胆囊三角区解剖结构的变异及局部复杂病理改变是腹腔镜胆道损伤的客观因素，而术者经验不足，盲目自信，对肝外胆管的错误判断及操作不规范是胆道损伤的主观因素，故严格把握腹腔镜胆囊切除的手术指征，遵循正确的手术原则，规范的操作技巧，认真谨慎对待每一例手术，胆道损伤是可以预防的。
关键词：腹腔镜；损伤；胆囊切除
目前，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的金标准术式，其并发症也一直是人们关注和讨论的主要话题，而医源性胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症之一，本文就近15年来我院腹腔镜胆囊切除致胆道损伤28例进行分析，并讨论其并发症的原因，预防措施及处理方法。
一、临床资料
1、一般资料：
本组中胆管损伤28例，男18例，女10例，年龄29-67岁，平均年龄49岁，其中结石性胆囊炎25例，胆囊息肉并胆囊炎3例，急诊手术5例，择期手术23例。
2、胆管损伤情况：
本组中肝总管横断3例，胆总管被当做胆囊管夹闭后横断5例，胆总管及肝总管同时横断伴胆管部分缺失9例，胆囊床迷走胆管损伤1例，胆总管和肝总管钛夹部分夹闭2例，胆总管被完全夹闭1例，肝总管电热伤2例，肝总管裂伤3例，右肝管横断1例，副肝管横断1例。
二、结果
术中发现10例：2例肝总管横断，2例胆总管横断，均予以胆管端端吻合并用T管支撑6-9月，胆总管及肝总管同时横断胆管部分缺失3例，2例经kocher切口游离胰头及十二指肠后行胆管端端吻合，1例因缺损长度达3cm，端端吻合张力较大，予以行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，并行吻合口支撑引流3月，1例肝总管钛夹夹闭，予以及时松除钛夹，并行胆总管T管支撑引流3月，肝总管裂伤1例，5-0无损伤行裂伤口修补术，并行胆总管T管支撑引流半年，右肝管横断1例，行胆管端端吻合术，并行右肝管支撑引流6月。
术后早期发现（1-2周）15例：1例肝总管横断及2例胆总管横断，因其近端胆管被夹闭，术后出现梗阻性黄疸，术后1周内均得以确诊，并行近端胆管梗阻解除+胆管端端吻合术及T管支撑6-12月，1例胆总管横断伤，因有胆汁性腹膜炎，合并有全身感染症状，腹腔炎症水肿较严重，予以行胆道外引流及腹腔清洗引流术，术后1.5月炎症控制后行胆肠Roux-en-Y内引流术，胆总管及肝总管同时横断胆管部分缺失6例，4例患者主要表现为梗阻性黄疸，无明显胆汁性腹膜炎，一般情况可，术后10天内得以确诊，，2例经kocher切口游离胰头及十二指肠后行胆管端端吻合及T管支撑引流术，2例因胆管缺损严重行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，2例腹腔感染严重，有明显全身感染症状，予以腹腔清洗引流及胆管外引流术，术后2月行胆肠内引流术，2例肝总管裂伤，有轻度胆汁漏表现，术后1周内发现，行腹腔引流术，裂伤修补及肝总管T管支撑引流术（T管支撑引流6-9月），1例副肝管横断，术后表现为胆汁性腹膜炎，术后5天得以确诊并行副肝管结扎及腹腔清洗引流术，胆囊床迷走胆管损伤1例，术后表现为腹胀及低热非典型胆汁性腹膜炎表现，术后7天确诊后在B超引导下置右肝下间隙引流管引流，肝总管电热伤1例，术后8天表现为胆汁性腹膜炎及胆管炎症状，确诊后行胆管狭窄段切除+胆管端端吻和及腹腔引流术，T管支撑引流9月。
延迟发现3例：肝总管电热伤1例，术后反复发胆管炎表现，有间歇性黄疸，术后95天得以确诊为胆管狭窄，行胆管空肠Roux-en-Y内引流术，2例胆总管及肝总管钛夹部分夹闭，术后表现为胆道狭窄胆管炎，术后3月得以确诊，1例行钛夹松除，狭窄段胆管切除及胆管端端吻合术，T管支撑引流6-9月，1例因肝总管及胆总管狭窄严重行胆管空肠Roux-en-Y内引流术。
三、随访
本组均通过复诊及电话方式随访，时间2月-10年，平均随访3年5个月，复诊内容主要为肝功能，腹部B超等影像学检查，患者主观症状及体征，生活质量情况，本组中1例肝总管横断行胆管端端吻合术，术后2年反复出现胆管狭窄及胆管炎症状，行胆管空肠内引流术而治愈，1例胆总管及肝总管同时横断胆管部分缺失行胆管端端吻合病例术后3年出现胆管狭窄及黄疸，行胆管空肠Roux-en-Y内引流术，随访至今未无明显临床症状，1例胆总管及肝总管同时横断胆管部分缺失行胆管空肠Roux-en-Y内引流术，术后第6年出现吻合口狭窄而再次行肝门胆管整形空肠内引流术，1例肝总管电热伤行胆管端端吻合病例，术后3年出现胆管狭窄，反复发胆管炎而行胆管空肠内引流术治愈，其他病例随访至今尚可。
四、讨论
腹腔镜胆囊切除术以其创伤小，恢复快等优点给广大患者带来了福音，但是其并发的医源性胆道损伤却是开腹胆囊切除术的2倍[1]，胆道损伤是肝胆外科永久的议题，一直以来人们给予了极大的关注和积极的建议，因为它一旦发生会带来比原发病严重得多的后果，甚至危及患者生命[2]，腹腔镜胆囊切除术是一种充满潜在危险性的手术，我们必须认真谨慎的对待每一例手术。
1、胆道损伤的诊断及分类
术中如发现胆囊窝、肝门区及肝外胆管出现黄色胆汁，有异常的胆管喇叭口，检查胆囊标本，发现除胆囊管之外还有其他的相连的管道，应考虑存在胆道损伤，另外，术中胆道造影对胆道损伤有重要的诊断价值。
多数胆道损伤在术后1-2周出现典型临床症状后才得以确诊，本组中15例病例在术后1-2周才诊断为胆道损伤，3例在术后3月才确诊，胆道损伤的早期诊断对治疗及预后有重要的意义，胆囊切除术后如出现畏寒，发热，腹胀，黄疸及胆汁性腹膜炎表现，应首先考虑胆道损伤存在，诊断性腹腔穿刺对以胆汁漏为主的病人具有重要的诊断价值，影响学检查也是诊断胆道损伤的重要手段，B超是最常用检查，主要表现为损伤部位以上胆管扩张，腹腔积液，CT可以显示损伤以上部位扩张，并能反映损伤胆管炎症及肝脏病变情况，ERC通过胆道造影对于以胆汁漏为主的胆道损伤能够提供造影剂外溢的直接证据，并可通过放置支架及球囊扩张进行治疗，但对于完全横断及狭窄的病例，不能显示近端胆管的病变情况，PTC可以显示损伤近端胆管树的病变情况，并可行置管胆道减压治疗胆管炎及梗阻性黄疸，但是该检查是一种有创检查，对于胆汁漏为主，胆道无明显扩张的胆道损伤，PTC常不能成功，近年来MRCP作为一种无创的诊断手段，被广泛用于临床，可以显示胆管损伤平面，长度及有无胆管变异。
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胆道损伤目前尚无统一的分类方法，国际上有Bismuth，Strasber，steweard-way等，他们主要是建立在剖腹胆囊切除时期，而有些腹腔镜胆囊切除致胆道损伤不可分类，国内有黄志强，刘永雄及吴金术等，目前对于胆囊切除术胆道损伤比较推荐的是Strasberg-Bismuth分型系统。
2、胆道损伤的原因和预防
胆道损伤原因：（1）胆道解剖因素：肝胆变异较多如胆囊管高位汇合于右肝管，左右肝管低位汇合，术者很容易将右肝管误认为是胆囊管而切断，本组中右肝管横断1例，就是胆囊管高位汇合于右肝管，误将右肝管当做胆囊管而切断，副肝管的存在也是胆道损伤的一个重要因素，大部分副肝管走行在胆囊三角中，有些副肝管开口于胆囊或胆囊管，损伤的几率甚高，甚至一些高年资的外科医生也难以避免，本组中一例副肝管损伤，术后出现胆汁性腹膜炎行剖腹探查才得以证实。（2）病理因素：胆囊急性炎症，化脓甚至坏疽，局部解剖结构不清且容易出血，慌乱止血中容易误伤胆道，本组中急诊手术5例，术中炎症重，出血多，造成视觉及判断错误，导致胆总管横断损伤及钛夹误夹肝总管及胆总管，另外，胆囊的慢性炎症，致胆囊三角区疤痕组织增生，严重者有冰冻样纤维化改变，Mirizzi综合征，胆囊颈部结石嵌顿致胆囊管变短甚至缺如，胆囊三角区脂肪堆积，本组中肝总管裂伤病例就是在胆囊三角区慢性炎症，胆囊颈部及胆囊管与肝总管粘连的情况下，解剖胆囊三角引起的损伤。（3）术者的主观因素：手术者经验不足，胆道解剖及变异不熟悉，遇有困难因素不能果断中转开腹，没有遵循正确的手术原则及操作规范，是胆道损伤的关键因素，本组中急诊手术病例中，胆囊三角区炎症重出血多，术者经验不足，不能沉着冷静处理，慌乱中止血，导致了误伤，对腹腔镜实施困难者不能果断适时开腹，最终导致了胆道损伤，术者过分牵拉胆囊颈部致使胆囊管与胆总管连成一线，将胆总管误认为延续部而夹闭横断，使用钛夹夹胆囊管时，没有在无张力情况下上钛夹，致部分夹闭胆总管及肝总管，胆囊三角区不当的使用电刀，致使肝总管电热伤，另外，术者盲目自信，过分追求快，对肝外胆道不熟悉，也是一个重要原因，本组中，胆囊炎症轻，肝外胆道解剖清楚，不存在变异的情况下发生的胆道损伤即属于这类情况。
胆道损伤的预防：（1）规范腹腔镜胆囊切除技术的准入及培训制度，严格掌握该项技术的指征（2）术者应加强理论学习，熟练掌握肝胆的正常解剖和变异，不盲目自信，Luo强调对于每一例胆囊切除手术，术中我们应该对其有无胆道损伤做出诊断，这一诊断应贯穿于从解剖胆囊三角开始到胆囊分离完毕全过程[3]，在切断胆囊管前，一定要辨清胆囊管，肝总管及胆总管关系[4].（3）要遵循正确的手术原则及操作技巧，术中实施腹腔镜手术困难或出现意外情况，应果断中转开腹手术，良好的腹腔镜胆囊切除方法应该是清楚的游离胆囊管和胆囊动脉后（Strasberg教授提出的关键性的安全展示）再施行钳夹和结扎[5]，对于胆囊三角结构不清，可行逆行胆囊切除，术中行胆道造影可以明确胆道解剖及变异情况，走行在胆囊三角的管道，在没有辨明其解剖结构之前不可随意切断，应紧靠胆囊管及壶腹分离，胆囊床不可分离过深，电刀应使用小功率，短促的电凝方式，胆囊三角区应尽量使用钝性分离，避免使用电凝，腹腔镜胆囊切除术是一个精细的手术，切忌求快及粗暴，术者应认真专注的做好每一个细节，手术完毕前用一块干净的纱布轻轻压迫于胆囊窝及肝门区，然后检查纱布是否有黄染，并再次检查肝外胆管的连续性。
3、胆道损伤的处理
腹腔镜胆道损伤有其自身的特点：常常为高位胆道损伤，机械损伤合并有电热损伤使伤情更加复杂化，胆道损伤的确定性修复有较高的失败率，因此主张胆道损伤的确定性修复手术，应由具有胆道修复经验的专科医生修复，根据伤情，选择合适的手术时机，采用精准的外科技术进行修复[6]。
（1）术中发现的胆道损伤应一期行修复治疗：对于胆管小的裂伤应缝合修补，并放置T管支撑引流及腹腔引流，对于胆管的大块缺损伤，可用胆囊壁、肝圆韧带或胃壁等组织进行原位替代修复，并放置T管支撑引流，对于肝总管，右肝管及胆总管的横断伤，首选胆管端端吻合术，尽量保留oddis括约肌功能，维持胆汁的正常流向，对于吻合有张力的损伤，可用Kocher手法游离胰头及十二指肠减少吻合张力，但对于缺损明显，端端吻合困难的病例，首选Roux-en-Y胆肠内引流术，吻合口放置T管引流减压。
（2）对于术后1-2周发现的胆道损伤，如患者一般情况可，损伤局部无明显炎症可选择一期修复，对于胆管的轻微损伤，如胆管的小的裂伤，迷走胆管损伤，近年来主张选用内镜及介入治疗，能够达到开腹手术修复的效果，对于胆囊床迷走胆管损伤，如胆汁漏量少，无明显弥漫性腹膜炎表现，也可在B超引道下置腹腔引流管引流，但对于严重的胆管损伤应该选择确定的手术治疗修复，首选胆管对端吻合，因为这维持了胆汁的正常流向，是最符合生理的术式，但对于缺损明显，端端吻合困难的病例，首选Roux-en-Y胆肠内引流术，可以达到满意的疗效，对于腹腔感染严重，损伤局部炎症明显，合并有电热损伤或血管损伤的复杂病例，应先行胆道外引流及腹腔引流等损伤性控制手术，改善患者一般情况，待患者局部炎症控制后4-6周后选择确定性修复手术治疗，对于术后延迟发现的胆管损伤，应待患者损伤胆管炎症控制消退，胆管有一定程度的扩张，一般情况改善后，再考虑行确定性修复手术，另外，对于引流肝段或三级及三级以上的副肝管损伤可予以结扎。
（3）胆道损伤修复主张用精准的外科修复技术，选用无瘢痕，无炎症，血供良好的健康胆管进行修复，本组病例均选用5-0无损伤缝线，间断，粘膜对粘膜，疏密均匀，确保吻合口无张力，避免线结留在吻合口腔内，术后应放置经吻合口的胆道引流管引流，常规放置引流管的时间多数专家主张少于3个月，如胆管较细，高位胆管损伤，胆管局部存在炎症，则应放置6-12月[6]
胆道损伤是胆囊切除术一个严重的并发症，涉及相关的诊治也是复杂棘手的，其终极出路是有效的预防[7]，只要我们严格把握好手术指征，认真谨慎的对待每一例手术，遵循正确的手术原则及操作技巧，胆道损伤是可以预防的。
参考文献：
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[7]刘永雄.精心保护胆道树：医源性胆管损伤（腹部创伤的特殊类型）.中华肝胆外科杂志，2009，15（2）：81-83.
论文作者:李朝华
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/11
标签：胆管论文; 胆道论文; 胆囊论文; 损伤论文; 总管论文; 术后论文; 横断论文; 《健康世界》2015年9期供稿论文;