大庆油田总医院 黑龙江大庆 163001
【摘 要】目的 探讨老年人右半结肠癌并发急性阑尾炎的诊治特点。方法 回顾性分析25例以急性阑尾炎为首发临床表现的右半结肠癌临床资料。结果 患者均急诊行阑尾炎手术，术中诊断右半结肠癌22例，均行结肠癌根治术，术后1例发生吻合口瘘；3例分别于术后10天、2个月、6个月诊断右半结肠癌，二次行结肠癌根治术。结论 重视老年人结肠癌合并急性阑尾炎可能性，详细的病史询问及体格检查和术中仔细探查是避免结漏诊的有效措施，且急诊结肠癌根治术Ⅰ期吻合是安全可行。
【关键词】急性阑尾炎；结肠癌；漏诊；老年人
老年人右半结肠癌常以急性阑尾炎的表现发病，易漏诊结肠癌，延误最佳治疗时机，本文回顾分析25例老年人急性阑尾炎漏诊结肠癌的诊疗资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
选取我院2005年1月-2016年4月收治右半结肠癌合并急性阑尾炎25例，男14例，女11例，年龄60～82岁，平均年龄65岁。临床表现转移性右下腹痛15例，反复右下腹疼痛10例；其中发热8例，黑便3例，排便习惯改变6例，贫血5例；查体均有明显右下腹压痛，伴反跳痛及腹肌紧张11例，右下腹肿块4例；辅助检查白细胞升高（>109/L）14 例，超声提示“盲管样”肿大阑尾5例，术前均未行下腹部CT、下消化道钡透或肠镜检查。入院诊断急性阑尾炎，均急诊在腰麻联合硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
1.2 手术与结果
阑尾切除术中发现回盲部肿瘤16例，升结肠肿瘤6例，改行右半结肠切除一期吻合术21例，其中吻合口瘘1例，经保守治疗后治愈；肿瘤切除、回肠造瘘1例，于术后6个月行造瘘还纳术；1例阑尾切除术后仍有消化道症状，于术后10天下腹部CT检查，提示升结肠局部管壁增厚，CEA：534ng/ml，肠镜诊断结肠肿瘤，二次手术行结肠癌根治术。2例阑尾切除术后腹部隐痛持续存在，出现贫血消瘦，于术后2、6个月行结肠镜检查发现升结肠肿瘤，行结肠癌根治术。病理诊断：腺癌22例，黏液腺癌2例，未分化癌1例，Dukes A期1例，Dukes B期3例，C1期8例，C2期10例，D期3例；急性单纯性阑尾炎15例，化脓性阑尾炎5例，坏疽性阑尾炎3例，阑尾周围脓肿2例。
2讨论
右半结肠癌误诊为急性阑尾炎，以及结肠癌与急性阑尾炎并存时漏诊结肠癌者并不少见[1]。结肠癌所致阑尾炎为症状性阑尾炎，其发病机制可能与下列多种因素共同作用有关：⑴盲肠癌可直接浸及阑尾根部，使其管腔狭窄，甚至阻塞。阑尾腔内分泌物淤滞，压力升高，诱发阑尾炎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆⑵盲肠、升结肠癌可侵及阑尾血管或淋巴系统，使阑尾充血水肿；⑶升结肠癌可导致肠腔狭窄，近端肠腔内压力升高，阑尾排空障碍；⑷结肠癌干扰机体的免疫系统，使阑尾易于感染；⑸结肠癌可致胃肠功能紊乱，阑尾肌肉、血管痉挛，而使阑尾出现缺血性改变。
术前重视老年人结肠癌与急性阑尾炎并存的可能性，应详细掌握有无排便习惯改变、慢性腹泻、黏液血便史，不明原因的腹胀、隐痛、低热、贫血，尤其难以纠正的贫血；近期表现为阑尾脓肿，经非手术治疗仍反复发作者，及早做下腹部CT、钡灌肠或纤维结肠镜检。阑尾超声检查应用高频线阵探头结合腹部凸阵探头，并尽可能地扩大扫查区域，有助于鉴别诊断肠道肿瘤[2]。老年急性阑尾炎症状、体征不典型，尤其伴有右半结肠癌的可能症状或体征时，我们提出术中操作四个要点：取直口、全探查、改麻醉、请上级。采用右下腹经腹直肌切口，便于延长切口，减少术中操作困难；术中阑尾炎症可疑或虽有炎症但盲肠扩张明显，应仔细探查回肠末端、盲肠及远端结肠，观察肠管色泽、形态、质地及其与临近脏器的解剖关系，区域淋巴结有无肿大，果断改为全身麻醉，由于阑尾炎术者多为低年资医师完成，其应对术中疑难、复杂问题经验不足，第一时间请示上级医师，确保手术顺利完成。对少数既不能确诊又不能实施冰冻切片检查的患者，经家属同意可行右半结肠切除术[3]。近年来，腹腔镜下阑尾切除术正逐渐应用于临床，其对老年急性阑尾炎具有独特优势，如合并腹腔其他疾病（右半结肠癌）需中转开腹，可不受切口限制，并可大幅度提高术中诊断率[4]。术后不明原因的腹痛、低热、贫血、不完全梗阻，不能只用腹腔残余炎症和肠粘连来解释，应行钡剂灌肠或结肠镜检查。
由于老年人临床症状与病理改变不一致，对疼痛反应差，又常有不明的便秘、腹泻和腹痛症状，不易引起老年人及医务人员重视。（1）需要指出的是有一些老年人大肠癌并存阑尾炎时经非手术治疗后，可常出现症状缓解的假象，造成漏诊和误诊。加强对老年人大肠癌易与阑尾炎并存的认识，详细询问，应重点询问有无排便习惯改变、有无进行性消瘦。（2）术前体检若发现右下腹包块，必要时可加做直肠指诊、钡剂灌肠、结肠镜检查。有条件时可行腹腔镜检查，以明确诊断。（3）在诊断阑尾炎是要对获得的临床资料进行全面综合分析，注意阑尾炎与大肠癌的不同点。（4）鉴于老年人阑尾炎易并存大肠癌的特点，老年人阑尾炎切除术应常规探查阑尾周围结肠，特别是回盲部。手术切口最好以右下腹探查切口为宜，凡术中发现难以用阑尾解释的临床表现，更应仔细探查，以防遗漏。
参考文献：
[1]李林. 结肠癌误诊为急性阑尾炎11例[J]. 临床医学，2006，26：87.
[2]黄英英，周德祥.结合病例谈急性阑尾炎的超声诊断[J].中国全科医学.2013，14（4）：351-352.
[3]尹劲松，袁兴贵，田关富，等.阑尾炎术中发现回盲部肿块的处理[J].中国全科医学.2010，13（7）：2274-2275.
[4]刘曦宇，裴长艳，王银萍.老年腹腔镜阑尾切除术80例分析[J].中国老年学杂志.2011，31（4）：707-708.
论文作者:张奇,刘戈,张春秋,李栋
论文发表刊物:《航空军医》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/29
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