喻小青 张晓云
（广州市中山大学附属第一医院胃肠外科 510008）
【摘要】 目的：总结了7例腹腔巨大肿瘤病人的围手术期护理。方法：对7例腹腔巨大肿瘤病人的术前做好病人的心理护理、皮肤护理。术后密切观察病人生命体征、做好引流管护理、输液管理。结果：6例病人术后平均15天痊愈出院。1例术后26天带胆囊造瘘管及脾窝引流管出院。结论：腹腔肿瘤巨大压迫腹主动脉及下腔静脉，腹腔干及肠系膜下动脉受压移位导致血液循环受阻加上严重低蛋白血症。病人均出现双下肢凹陷性水肿，会阴部水肿。巨大肿瘤导致病人生活质量下降，生理心理遭受极大地打击。因此应做好术前的皮肤护理及心理护理。手术病人吻合口多，术后引流管的观察及护理成为重点。
【关键词】 腹腔；巨大肿瘤；围手术；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）27-0243-02
巨大腹腔肿瘤病人腹部高度膨隆，内脏器官受压移位，病人低蛋白血症出现双下肢及会阴部凹陷性水肿甚至皮肤破溃给病人心理生理上带来极大痛苦。术后吻合口多、引流管道多给护理人员的护理上带来极大的挑战性。我院于2011年8月至2014年10月收治了7例腹腔巨大肿瘤病人现报告如下：
1.临床资料
本组7例腹腔巨大肿瘤病人均为男性，年龄48岁至78岁，平均年龄55岁.病理检查：高分化脂肪肉瘤3例；腹腔巨大未分化肉瘤3例。胃肠间质瘤1例。全部出现双下肢凹陷性水肿其中1例伴有阴囊水肿及阴囊破溃。7例病人白蛋白最高29g/L最低22.5g/L。手术时间平均13.3小时，术中分别留置脾窝引流管、肝肾引流管、盆腔引流管、胃管和尿管术等引流管。肿瘤大小在40cmx28cmx25cm至40cmx40cmx35cm之间。肿瘤压迫腹主动脉主要分支，腹腔干及肠系膜下动脉受压移位，门静脉主干起始部和下腔静脉变窄，肿瘤包绕左肾、压迫双肺叶2例。肿瘤侵犯胃、脾、横结肠、胰、腹膜的5例。经过术后的精心护理，6例病人术后平均15天痊愈出院。1例术后16天出现脾窝引流管引出浑浊性液体，引流液淀粉酶58401ü/L、白细19.91×199/L。在B超下见胆泥形成故行胆囊造瘘管植入。术后26天带胆囊造瘘管及脾窝引流管出院。出院时向病人及病人家属交代相关注意事项及拔管时间。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1术前心理护理 心理护理是实施手术护理的重要环节。患者病情复杂, 因腹部膨隆, 造成生活上的许多不便, 严重影响生活质量。两例患者曾去过多家医院诊治, 均未得到良好的治疗。这次抱着侥幸心理来我院, 希望得到良好的治疗。有学者建议[1],肿瘤学专业人士不仅要努力探知照顾者的信息需求,更应该以最佳的途径满足他们的需求,以减少他们社会心理疾病的发生率。我们组织全院相关科室医生教授会诊确定最好的手术方案。护理人员加强与病人的沟通和信息交流,使其获得心理宣泄和疏导的技巧,用较好的情绪感染患者、照顾病人,充分发挥主要照顾者护理,帮助病人增强战胜疾病的信心,提高生存质量。
2.1.2皮肤的护理 ①7例病人均出现双下肢及臀部凹陷性水肿。其中1例伴有会阴部溃疡形成。1例病人入院时拒绝使用气垫床，对此我们请慢性伤口造口师协助处理。在慢性伤口造口师的指导下使用棉被对折中间夹上波浪形水垫保护臀部，并与泡沫敷料外贴保护骶尾部皮肤，再用橡胶手套装上三分之二的水,外用包布包好抬高阴囊，用枕头抬高双下肢。加强翻身，使用赛肤润按摩皮肤。两例病人双下肢水肿严重，不能穿进裤脚。我们采取中单做成裙装以保护病人隐私同时减少皮肤的摩擦。6例病人使用气垫床保护皮肤同时加强翻身按摩。②营养支持，营养不良也是压疮形成的主要危险因素之一，［2］可使机体抵抗力降低和皮肤抗压、抗磨擦能力均下降，纠正负氮平衡，根据病情给予高蛋白质、高维生素、易消化的清淡饮食，必要时按医嘱静脉给予白蛋白、输新鲜血及血浆，以改善全身营养，降低压疮发生。
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2.2 术后护理
2.2.1术后生命体征的观察 术后病人进入重症监护病房，在重病监护室平均时间3.5天。在普通病房仍持续心电监护及低流量吸氧。责任护士每30分钟至60分钟观察病人的生命体征。术后监护2～3天后病情稳定停用心电监护改为人工检测2～3小时一次测量生命体征连续3次后停。术后均无体温发热。
2.2.2术后引流管的观察与护理 术后调整好患者的体位是关系到所置引流管发挥有效作用的关键环节[3]。术后给与斜坡卧位及半坐卧位交替。固定各引流管，并在引流管上做好标签。向病人及家属交代术后相关注意事项。病人吻合口多，引流管多、手术时间长、术后引流液的观察显然是重中之重。①固定引流管时留取病人床上转身时的足够长度，避免拔出引流管，转身后检查引流管是否受压。②除护理人员要及时观察引流情况外也要教病人家属观察引流液颜色、性质、量以及伤口渗血渗液。如发现异常及时告诉医生或护士。1例病人术后第4天出现肝下引流管旁渗液。医生采取造口袋收集渗液的方法，保持伤口干燥。③准确记录24小时出入量。④指导病人下床活动的注意事项。6例病人经治疗后7～9天拔出盆腔引流管及肝下引流管、8～10天拔出尿管、3～11拔胃管。14～16天拔出脾窝引流管。1例病人术后第16天发现脾窝引流管引出液为浑浊液，考虑胰漏的可能。急查引流液淀粉酶58401ü/L、白细胞19.91×199/L。在B超下见胆泥形成，且在B穿刺下放置胆囊造漏管充分引流。术后第26天带脾窝引流管及胆囊造瘘管出院。并向病人交代3个月后于门诊拔出引流管。
2.2.3输液的管理 肿瘤大，手术出血多，时间长。腹部外科手术患者因基础疾病，禁食、禁水、麻醉药物的影响，术中失血、失液等，均可引起患者在术后出现低血容量的表现，导致血压下降，脏器灌注减少，进一步引起脏器功能障碍；手术创伤后钠水调节的代偿机制减弱，不恰当的过度液体治疗又会引起组织水肿、循环过负荷，甚至心力衰竭［4］。液体治疗方案的制订和调整，是建立在对容量状态精确的评估和监测的基础上，针对患者的实际情况制订个性化的补液方案，密切观察尿量、中心静脉压、平均动脉压,中心静脉血氧饱和度，准确及时应用血管活性药物。术后1例病人第1天尿少、血压维持80/45mmHg～93/52mmHg之间，考虑循环不足，下腔静脉压迫解除，回心血量剧增导致心脏前负荷加重。医嘱输血、输血浆等扩容治疗同时使用小剂量多巴酚丁胺维持血压，待扩容成功后使用利尿治疗。至术后第3天停用后血压可维持在89/55 mmHg～115/62mmHg之间。1例病人术后第3天突然出现心率明显增快达128次/分，呼吸增快27次/分，中心静脉压达16cmH2O，肺部听诊有湿啰音，立即停止液体输入，使用正性肌力药及利尿剂后，1小时后循环稳定。
3.结果
6例病人术后15天痊愈出院。1例病人术后第16天考虑胰漏的可能。术后第26天带脾窝引流管及胆囊造瘘管出院。并向病人交代3个月后于门诊拔出引流管。
4.体会
病人病情复杂, 因腹部膨隆, 造成生活上的许多不便, 严重影响生活质量。病人被病魔折腾到失去信心，心情复杂，因此术前应特别注意心理护理。术前病人病程时间长肿瘤巨大压迫主动脉分支及下腔静脉，严重的低蛋白血症导致双下肢及会阴部严重凹陷性水肿甚至破溃，给护理上带来极大地挑战。我们应该想法设法做好皮肤护理，根据医嘱及时保证营养的补充，及时纠正低蛋白血症。术后吻合口多，引流管多，手术时间长，手术出血多，密切观察生命体征；严格掌握术后引流管的观察及护理成为术后及早发现吻合口漏以及术后感染的一个环节。因肿瘤巨大，术后腹腔压力及下腔静脉压力的解除致回心血量的剧增，从而心脏前负荷加重易至病人循环不足，尿量减少。我们应遵医嘱做好输液管理以保证病人循环稳定。
【参考文献】
[1] Iconomou G,Vagenakis AG,Kalofonos HP.The informational needs,satisfaction with communication,and psychological status of primary caregivers of cancer patients receiving chemotherapy[J].Support Care Cancer，2008,9(8):591-596.
[2] 邱佩琴.预防长期卧床患者发生褥疮的护理体会[J].实用神经疾病杂志，2005，8(1) : 101-102．
[3] 董海云.外科常用引流管的护理体会[J].吉林医学 2011,1（32）:183-184.
[4] 何征宇，王祥瑞．围手术期液体治疗策略的研究进展[J]．国际麻醉学与复苏杂志，2011，32(3)：344-346．
论文作者:喻小青,张晓云
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/4
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