郑佳状1 蒋电明2 张亨闰1 张智1 陈宇1 汪凡栋1 张娜1
（1四川省遂宁市中心医院脊柱外科 629000）
（2重庆医科大学附属第一医院骨科 400016）
【摘要】目的：总结后路经寰枢椎椎弓根固定重建寰枢关节稳定性的临床疗效。方法：2006年9月-2012年6月，共收治寰枢关节稳定性丧失患者47例，男32例，女15例，年龄21～71岁，平均40.30±5.65岁。其中新鲜齿状突骨折伴稳定性丧失15例，横韧带断裂5例，陈旧性齿状突骨折17例，先天性游离齿状突3例，先天性短小齿状突3例，类风湿性关节炎4例，寰枢关节不稳28例，寰枢关节脱位19例。神经功能根据JOA脊髓功能评分法评定，9－17分，平均11.50±1.37分。所有寰枢关节脱位患者在麻醉状态下颅骨牵引均已复位，所有患均采用后路经寰枢椎椎弓根固定行稳定性重建。结果：所有患者平稳渡过围手术期，并获得18-69个月随访，平均38.52±5.66个月。所有患者均获得解剖复位和植骨融合，末次随访时神经功能JOA评分12-17分，平均14.50±1.50分。结论：后路经寰枢椎椎弓根固定重建寰枢关节稳定性，具有操作简单、复位充分、固定坚强、融合率高等优点，是重建寰枢关节稳定性安全有效方法。
【关键词】寰枢关节 寰椎 枢椎 重建
【中图分类号】R681 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0019-02
【Abstract】Objective: To summarize the therapeutic effect of surgical treatment of atlantoaxial stability reconstruction through pedicle fixation Methods: 47cases of atlantoaxial instability were treated in our hospital from Sep.2006 to Jun .2012 , among the total , 32 males and 15females，with the age from21years to 71 years , the average 40.30±5.65years ,including 15 patients with fresh odontoid process fracture, 5 patients with ligamentum transversum broken,17patients with obsolete odontoid process fracture, 3 patients with inborn dissociation odontoid process, 3 patients with inborn short and small odontoid process, 4 patients with rheumarthritis , 28 patients with atlantoaxial instability , 19patients with atlantoaxial dislocation . the Japanese Orthopaedic Association (JOA) score was from 9 to 17, the average 11.50±1.37.All dislocation could be reduced through skull traction under drugged state, All patients were performed with posterior fixation through atlantoaxial pedicle . Results: All patients pulled through the period time of operation securely. All patients were followed up from 18to 69 months , the average 38.52±5.66 months.All gained anatomic reduction and bone fusion.By the latest time followed up ,the JOA score was from 12to 17, the average 14.50±1.50.Conclusion: Surgical treatment of atlantoaxial instability reconstruction through pedicle fixation have the merits of simple operation , sufficient reduction, firm fixation ,high rate of fusion , which is a safe and effective technique for the treatment of atlantoaxial instability .
【Key words】Atlantoaxial joint atlas dentata Reconstruction
由外伤、畸形、肿瘤、炎症等原因所致寰枢椎、寰枢关节及韧结构破坏，使寰枢关节稳定性丧失，刺激或压迫延脊髓，危及患者生命，需行寰枢关节稳定性重建外科治疗。后路经椎板、经关节突固定重建方式因其力学稳定性、操作局限性的缺陷而不尽满意。近年来，随着解剖学、生物力学及内固定器械研究不断深入，经寰枢椎椎弓根固定重建寰枢关节稳定性因其优良的临床疗效在国内外广泛开展[1-2]。2006年9月-2012年6月，采用经寰枢椎椎弓根固定重建寰枢关节稳定性47例，取得了良好的临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组病例男32例，女15例，年龄21～71岁，平均40.30±5.65岁。病因：新鲜齿状突骨折15例，横韧带断裂5例，陈旧性齿状突骨折17例，先天性游离齿状突3例，先天性短小齿状突3例，类风湿性关节炎4例。临床表现：均有不同程度头颈部疼痛及头颈部旋转活动受限，25例患者出现四肢无力、行走不稳，13例患者出现四肢麻木、头昏，余9例患者未出现神经损害的临床症状。神经功能：根据JOA脊髓功能评分法评分为9－17分，平均11.50±1.37分。影像学检查：所有患者术前均行颈椎X片、颈椎CT、颈椎MRI及椎动脉CTA检查。颈椎X片示寰枢关节不稳28例，寰枢关节脱位19例；颈椎CT平扫三维重建示寰枢关节脱位19例，其中横韧带断裂3例，陈旧性齿状突骨折9例，先天性游离齿状突3例，先天性短小齿状突3例；颈椎MRI检查示19例寰枢关节脱位病例脊髓腹侧和背侧均明显受压，脊髓储备空间明显减少，28例寰枢关节不稳病例无明显脊髓受压；椎动脉CTA检查示16例一侧椎动脉动变细，余病例双侧椎动脉未见明显异常。
1.2手术方法
经口腔插管全麻显效后，持续颅骨牵引(6～10kg)，“C”臂X光机透视寰枢关节已完全或大部复位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆取俯卧位，持续颅骨牵引，枕颈部后正中纵行切口，显露寰椎后弓、C2棘突、椎板及双侧小关节突。用神经剥离子分离C2神经根及静脉丛，探及枢椎椎弓根的上内缘，以下关节突中点或偏外l mm处为进钉点，磨钻磨除进钉点处骨皮质，用开路锥沿枢椎椎弓根的上内缘皮质逐渐深入通过椎弓根达到椎体，钉道内侧倾约25°，头侧倾约25°，探及钉道四壁为骨性结构后攻丝，拧入合适长度的螺钉，对侧同样操作[3]，寰椎椎弓根螺钉进钉点为枢椎椎弓根螺钉进钉点外侧l mm纵垂线与其后弓下缘以上2 mm的交点处，用神经剥离子探及椎弓根的内缘，钉道内侧倾约5°，头侧倾约5°，拧入合适长度的螺钉[3]，将连接棒预变成25°-30°弧度，向前按压枢椎棘突复位及安装连接棒行提拉复位，将寰枢椎固定角度控制在10°-20°范围内，拧紧螺栓完成固定。“C”臂X光机透视寰枢序列恢复满意后，将寰椎后弓、枢椎椎板和棘突去皮质化，自体髂骨颗粒植骨。留置引流管，逐层缝合关闭切口。
1.3术后处理
(1),术后密切观察脊髓功能及呼吸情况。（2）术后48h内拔除引流管，拔管后下床活动。(3)术后常规应用抗生素48小时，影像学检查确定满意后出院。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件包进行分析。数据以均数±标准差表示，测量术前、末次随访时JOA评分行总体均数t检验，P <0.01为有统计学意义。
2 结果
所有患者平稳渡过围手术期，未出现椎动脉损伤、脊髓损伤加重、切口感染等并发症，术后常规复查X线片及CT显示寰枢序列好、内固定位置满意。所有患者均获得随访，随访时间为18-69月，平均38.52±5.66月，内固定无松动、脱落、断裂，平均术后3～4个月植骨区域获得骨性融合，末次随访时神经功能JOA评分12-17分，平均14.50±1.50分（P<0.01）。
3 讨论
3.1后路寰枢关节稳定性重建方式
后路寰枢关节稳定性重建是通过内固定达到即刻稳定，为植骨融合创造条件，最终通过植骨融合达到永久稳定。后路寰枢椎内固定技术主要有钢丝固定技术、椎板夹固定技术、经关节突螺钉固定技术、经椎弓根固定技术[4]。钢丝固定技术是通过寰椎后弓、枢椎椎板和植骨块的整体性提供力学稳定性，要求寰椎后弓和枢椎椎板完整，具有代表性的Gallie技术(1939年)和Brooks技术(1978年)，该技术仅固定了脊柱后柱，对前、中柱无固定作用，对前屈、后伸有很好制动作用，但抗旋转及水平移动作用较差，同时，在椎板下穿钢丝过程中易发生硬脊膜或脊髓损伤，具有力学稳定性差和手术并发症高的局陷性；椎板夹固定技术通过固定寰椎后弓和枢椎椎板提供力学稳定性，要求寰椎后弓和枢椎椎板完整，由Holness等（1984）率先使用，该技术可控制寰枢椎前后屈伸、左右侧屈及左右旋转等方向运动，但内固定物距离寰枢关节运动的轴心较远，抗扭转差，同时，在椎板夹置入过程中易发生硬脊膜或脊髓损伤，具有力学稳定性差和手术并发症高的局陷性；经关节突螺钉固定技术是由双侧各一枚经寰枢外侧关节螺钉固定提供力学稳定性，由Magerl（1979）最先开始使用，又称Magerl技术，该技术与钢丝及椎板夹固定技术相比，屈伸稳定性无差别，侧屈和轴向旋转最稳定，被认为是后路寰枢椎固定的金标准，但其技术要求高，要求固定前寰枢关节必须完全复位、颈椎处于过度屈曲位，且螺钉在冠状位上位置不确定，易损伤椎动脉、硬脊膜、脊髓，具有操作难度大和手术并发症高的局陷性；经椎弓根固定技术是通过双侧各一枚经寰枢椎椎弓根螺钉，同侧寰枢椎椎弓根螺钉间通过连接棒连接后形成整体固定提供力学稳定性，由Resnick DK（2002）首次使用，该技术与经关节突螺钉固定技术相比，在旋转、侧屈稳定性上相当，在屈伸稳定性上优于经关节突螺钉固定技术[5]，是可靠的三维固定[6]，且置钉前寰枢关节不必完全复位，颈椎处于中立位即可完成置钉，整个固定过程在直视下操作，不易损伤椎动脉、硬脊膜及脊髓，具有操作性强、力学稳定性好、手术并发症少等优点，是寰枢椎后路固定的首选择方式。
3.2经寰枢椎椎弓根固定重建寰枢关节稳定性的优势
后路经寰枢椎椎弓根固定重建寰枢关节稳定性，与后路其他固定重建方式相比，具有以下优势：①力学稳定性重建好。椎弓根螺钉以其贯穿脊柱三柱的固定方式，是可靠的三维固定，能为失稳的寰枢关节提供足够的力学稳定性；②寰枢椎序列重建好。通过直接复位、麻醉状态下牵引复位、后路经椎弓根三柱提拉复位，寰枢关节能获得完全复位，重建了寰枢椎正常的解剖序列。③椎管容积重建好。寰枢椎序列重建后，实现了复位是最彻底减压，重建了椎管容积，为神经功能恢复创造条件，有利于神经功能恢复。④操作性强，手术并发症少。患者颈椎处于中立位即可完成置钉，置钉时可探及椎弓根内壁，手术在直视下操作，避免了损伤硬脊膜、脊髓、椎动脉动等手术并发症发生。
3.3经寰枢椎椎弓根固定重建寰枢关节稳定性的注意事项
手术安全及愈后是决定手术成败的关键，为了提高手术安全，降低手术并发症，进行该手术方式需注意：①术前须行寰枢椎椎弓根CT平扫三维重建，了解寰椎椎弓根髓腔大小、有无枕骨化畸形，了解是否存在椎动脉高跨畸形等，若寰椎椎弓根髓腔高度＜2mm或无髓腔，以及先天性寰椎枕骨化畸形，则不能行寰椎椎弓根螺钉固定[7]；若存在椎动脉高跨畸形，则不能行经枢椎椎弓根置钉，否则易损伤椎动脉致灾难性后果。②对于陈旧性寰枢关节脱位患者行该手术方式重建时，重视麻醉状态下颅骨牵引复位效果，麻醉状态下“C”臂X 线机透视寰枢关节复位大于50%时[8]，表明是可复性脱位，可在后路钉棒系统提拉作用下实现完全复位；若小于50%时，表明是难复性寰枢关节脱位，须行前路松解[9]。③在手术显露时，防止血管损伤引起大出血。首选，术前常规行椎动脉CTA检查，了解有无椎动脉走行畸形，避免术中医源性损伤；其次，显露寰椎椎弓根进针点时，紧贴寰椎后弓下缘剥离，防止在椎动脉沟处损伤椎动脉；再次，显露枢椎椎弓根进针点时，不要超出侧块外缘，防止位于侧块外侧的椎动脉损伤；最后，在剥离寰椎后弓、枢椎板软组织时不要损伤其间的静脉丛；④在置钉时，一定要探及椎弓根内壁直视下操作，防止螺钉进入椎管引起脊髓损伤；⑤在固定时，尽量将C1-2固定的角度控制在10°-20°范围内，以利于恢复和维持下位颈椎生理曲度[10]，本组病例未发生切口感染、血管损伤及神经损伤加重等并发症。
参考文献
[1]、徐荣明，胡勇，马维虎，等，寰枢椎后路三种组合固定技术治疗寰枢关节不稳的临床评估[J]，中华创伤杂志，2010，26（6）：516-522
[2]、Nitising A, Jetjumnong C, Tisavipat N, et a1.Posterior C1-C2 fusion using C1 lateral mass and C2 pedicle screw with rod fixation: techniques and outcomes[J]. Med Assoc Thai. 2011，94(7):794-800.
[3]、欧云生，权正学，蒋电明，等，后路寰枢椎椎弓根钉固定技术治疗寰枢椎不稳或脱位的临床疗效及影像学评估[J].重庆医科大学学报2010，35（10）：1541-1544。
[4]、郭亮，权正学，寰枢椎不稳和脱位内固定的生物力学研究进展[J].颈腰痛杂志，2007，28（4）：331-334
[5]、马向阳，尹庆水，吴增晖，等.寰枢椎后路四种钉棒固定方法的三维稳定性评价[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18(6)：464-468
[6]、郭翔，倪斌，李松凯，等三种后路寰枢椎融合术的离体生物力学研究[J]中国骨与关节损伤杂志，2009,24(1):1-4
[7]、钱立雄，郝定均，贺宝荣，等，寰椎椎弓根髓腔大小对椎弓根螺钉置入的影响[J].中国脊柱脊髓杂志2013 ，23（5 ）：436-439
[8]、郑佳状，蒋电明，张亨闰，等，一期前后路手术治疗难复性寰枢关节脱位17 例[J].重庆医科大学学报2013 ，38，（11）：1281-1285
[9]、Jain VK. Atlantoaxial dislocation。Neuro India. 2012 ，60(1)：9-17.
[10]、王健，倪斌，陶春，等，寰枢椎后路融合角度与下位颈椎曲度的相关性研究[J].中华创伤骨科杂志2008，10（11）：1036-1039
论文作者:郑佳状1,蒋电明2,张亨闰1,张智1,陈宇1,汪凡
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：关节论文; 稳定性论文; 螺钉论文; 脊髓论文; 后路论文; 动脉论文; 损伤论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;