王文宜 张海春
（江苏省大丰市人民医院神经外科 江苏 大丰 224100）
【摘要】 目的：通过治疗重型颅脑损伤急性弥漫性脑肿胀患者的两种手术方法的对比，探讨一种更加行之有效的手术救治方法。方法：将本院2011年以来32例采用标准大骨瓣减压术加硬脑膜分步切开减压救治弥漫性脑肿胀患者作为治疗组，与同期31例大骨瓣开颅，直接切开硬脑膜减压患者作为对照组进行回顾性对比统计。结果：治疗组32例患者成活23例(71.8％)，其中恢复良好13例(56.5％)，中度残疾5例(21.7％)，重度残疾3例(13％)，植物生存2例(8.6％)，死亡9例。对照组31例患者成活12例(38.7％)，其中恢复良好3例(25％)，中度残疾3例(25％)，重度残疾4例(33.33％)，植物生存2例(16.7％)；死亡19例(61.3％)。两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：去大骨瓣减压联合硬脑膜分步剪开减压术能有效避免术中急性脑膨出，最大限度地保护脑组织的功能。
【关键词】 硬脑膜分步切开术；急性脑肿胀；大骨瓣减压
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）27-0080-02
临床上急性弥漫性脑肿胀患者术中采用美国标准大骨瓣开颅减压术治疗已取得了一定疗效[1]。但是大骨瓣减压治疗容易造成急性脑膨出，造成更严重的继发性脑损伤，术后并发症多，病死率高[2]。我院将2011年以来32例采用标准大骨瓣减压术加硬脑膜分步切开减压救治弥漫性脑肿胀患者，与同期31例大骨瓣开颅，直接切开硬脑膜减压患者进行回顾性对比统计，结果示硬脑膜分步切开减压效果良好，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组各类重型颅脑损伤患者63例，男43例，女20例， 年龄28～63岁，平均41岁。其中车祸伤52例，高空坠落伤5例，跌伤4例，打击伤2例。术前格拉斯哥昏迷评分均在3～8分。其中术前单侧瞳孔散大39例（治疗组20例，对照组19例），双侧瞳孔散大 8例（治疗组及对照组各4例），无瞳孔散大16例（治疗组及对照组各8例）。按不同手术减压方法进行分组，两组患者年龄、性别、伤情、手术时间、CT检查及病程等无统计学差异，具有可比性。观察组32例患者行标准大骨瓣减压时分步切开硬脑膜减压，对照组31例行标准大骨瓣减压，硬脑膜“十”字、“米”字或弧形直接切开减压，两组患者关颅前均予人工脑膜减张缝合，术后均给予气管切开、脱水，抗炎、营养神经、维持水电解质及酸碱平衡、预防并发症等综合治疗，病情稳定后予康复治疗。
1.2 手术方法
所有患者入院经颅脑CT检查确诊后予术前准备，尽快行手术治疗，均采用美国标准大骨瓣开颅：手术切口始于患侧颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际内。脑疝患者手术一侧有明显硬膜下血肿者在颞部手术切口线上钻一骨孔，咬骨钳扩大骨窗至2×2cm大小，切开硬膜，先释放出部分血肿减压。颅骨钻孔去除骨瓣，形成约11～12×14～15cm骨窗，额部骨瓣尽量靠中线及靠下，颞部颅骨需咬除至中颅窝底，并咬除蝶骨嵴，对照CT检查结果，分别在脑挫裂伤较重、硬膜下血肿相对较厚的部位切开硬脑膜3*4cm大小（多于颞底及额底），细心切开蛛网膜释放脑脊液，缓解脑压，以减少脑肿胀的进一步加剧，清除局部血肿及挫伤坏死脑组织，充分止血、做好关颅准备后，剪开剩余部分硬脑膜，并进一步清除硬膜下残余积血及挫伤坏死脑组织，必要时切除颞极、额极行内减压，硬脑膜做放射状切开减压、悬吊硬脑膜于骨窗缘，利用人工硬膜减张缝合，快速关颅。
2.结果
2.1 两组术中术后情况比较：
手术组32例患者术中均未出现难以控制的急性脑膨出，手术过程顺利，术前20例单侧散大患者，13例瞳孔缩小；4例双侧散大者中，1例出现术后单侧瞳孔缩小。术后头颅CT检查对侧硬膜外血肿增大超过30mL 5例，行对侧开颅血肿清除术，6例患者额颞部挫伤区有新发血肿，其中2例给予同侧开颅再次手术清除血肿。
对照组31例患者术中出现急性脑膨出13例，我们发现对于脑膨出患者如脑组织质地柔软、脑搏动良好，多由于远隔部位再出血引起，如膨出脑组织质地韧、脑搏动不良，患者多预后差。术前19例单侧散大患者，6例瞳孔缩小；4例双侧散大者，术后无瞳孔缩小。术后头颅CT检查对侧硬膜外血肿增大超过30mL8例，行对侧开颅血肿清除术，4例患者额颞部挫伤区有新发血肿，其中1例给予同侧开颅再次手术清除血肿。
两组患者术后病死率对比，治疗组治愈率高于对照组，死亡率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1
3.讨论
外伤性弥漫性脑肿胀为神经外科临床常见的急危重症，死亡率高，预后极差，救治过程中应实施开颅手术对脑挫裂伤灶、血肿加以清除，并去除骨瓣，以发挥减压效果，有学者就认为弥漫性脑肿胀患者行开颅手术相对于保守治疗能降低病死率、改善预后，建议在不可逆脑缺血损伤发生前行去骨瓣减压手术[3]。对于该类重症患者救治通常采用开颅大骨瓣减压手术治疗，但临床发现该方法容易导致术中急性脑膨出，其主要发生机制是外力作用后脑血管急性扩张，尤其是旋转性外力产生的剪力使中脑网状结构、脑桥蓝斑、丘脑和下丘脑等血管运动中枢出现损害，造成血管丧失自动凋节功能，常规手术中直接打开硬膜和清除血肿来降低颅内压，但这种手术方法导致颅内压在打开硬脑膜瞬间降低过快，使脑血管压力突然降低，引起血管急性扩张，使患者脑血流量和血容量迅速增加，继而引起急性脑膨出，造成脑组织从骨窗膨出外嵌，压迫静脉血管，阻碍静脉血管回流，造成脑组织缺血缺氧，进一步加重了脑肿胀的程度，导致脑膨出的进一步加剧，形成恶性循环。急性脑膨出使患者短时间内病情迅速恶化，手术处理较为困难，往往需要切除部分脑组织行内减压，勉强关颅，预后较差，有极高的死亡率。因此，在对急性弥漫性脑肿胀患者进行手术时，如何缓慢、安全、有效地降低颅内压，避免脑组织急性膨出，减少脑组织的损害才是至关重要的。本组研究中所采用的大骨瓣开颅加硬脑膜分步切开法，取得良好的临床效果，分析有以下几个方面：(1)脑疝患者开颅手术时，于颞部提前钻颅，吸除部分硬膜下血肿能尽早降低颅内压，缓解脑疝时脑干压迫，且起到分步减压作用。(2)标准大骨瓣减压术加硬脑膜分步切开减压能均匀降低颅内压，有效避免由于颅内压突然降低而导致的血管源性脑水肿[4]。有效防止脑部血流短时间急剧增加引起脑膨出的发生，减少对脑组织、脑血管的损伤。(3)术中人工硬脑膜减张缝合，扩大了硬膜囊的容积，给术后脑组织有一定适度的膨胀空间，进一步降低颅内压，改善脑组织对脑干的压迫；且降低术后脑挫裂伤处与硬脑膜切开处粘连，减少脑脊液漏、癫痫发生率，硬脑膜对保护脑组织和维持完整的解剖结构的重要性已被公认。(4)减少术中脑膨出所致的因脑压过高造成头皮缝合张力大，愈合差，缺血坏死，脑脊液漏等，避免了脑组织嵌顿造成脑组织缺血、脑梗死等，最大限度减少了手术对脑组织的继发性损害。(5)综上所述，弥漫性脑肿胀患者采用硬脑膜分步切开减压+人工硬脑膜减张缝合治疗，可使高颅压得到安全缓解，同时避免了术中急性脑膨出、术后脑组织嵌顿以及癫痫、脑脊液漏等不良事件发生率，且操作上简单易行，易于掌握，值得推广 。
【参考文献】
[1] 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,l998 14(6):381.
[2] 柴枝楠.医院获得性发热与经验性抗生素治疗[J].世界急危重病医学杂志,2007,3(40)： 1868-1869.
[3] 张春雷,王玉海,蔡桑等.外伤性急性弥漫性脑肿胀的临床分型及治疗[J].中华神经外科杂志,2012,28(10):1056.
[4] 江基尧,朱诚.现代脑损伤[M].上海:上海科学技术文献出版社,1995:15-l6.
论文作者:王文宜, 张海春
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/2
标签：脑膜论文; 患者论文; 血肿论文; 手术论文; 弥漫性论文; 组织论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年第27期供稿论文;