湖南省娄底市娄星区人民医院B超室（娄星区妇幼保健院） 湖南娄底 517000
【摘 要】目的 研究探讨经皮对胆道进行二维超声造影（2D-CEUSC）对临床胆道梗阻性疾病的诊断价值。方法 选取我院收治胆道梗阻患者80例，随机分为对照组与实验组，对照组患者采用传统X-ray碘油胆道造影（CC），实验组患者采用经皮2D-CEUSC造影剂为声诺维的检查，比较两组各级胆管的显像质量，造影前后相关生化指标以及对梗阻性病变的评估与判断。结果 实验组与对照组在显像质量差异无统计学意义（P=0.064>0.05），在造影前后相关生化指标上差异无统计学意义（P= 0.091>0.05），对胆道梗阻性病变的评估与判断上无差异（P=0.085>0.05）。对梗阻的原因、梗阻的程度以及梗阻水平判断正确，其中实验组2D-CEUSC对胆道完全梗阻、肿瘤占位性梗阻、小病灶引起的不完全性梗阻的判断与对照组CC差异分别为（P=0.076>0.05），（P= 0.073>0.05），（P= 0.024<0.05），前两者比较无统计学意义，不完全梗阻有统计学差异。结论 经皮二维胆道超声造影（2D-CEUSC）评价胆道梗阻性疾病与以往X射线碘油造影临床的诊疗效应接近，可为临床诊断提供一定依据。
【关键词】超声造影，声诺维；胆道梗阻；黄疸；梗阻性
胆道梗阻疾病是胆管排出通道的任何一段，因胆管腔内的病变或管壁自身疾病以及管壁外浸润压迫引起的疾病[1]，因此造成胆汁排泄不畅最终导致完全堵塞的胆管机械性梗阻，是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，多数继发于胆管结石、胆道蛔虫症、胆管狭窄、胆管肿瘤等疾病。在肝外阻塞性黄疸的患者中，90%以上由胆管结石、肿瘤以及肿瘤等病变所致[2]。临床上诊断常采用X射线下胆管造影（CC）以此评估胆道梗阻情况，且常作为诊断本病的金标准。本研究采用经皮二维胆道的超声造影（2D-CEUSC），经皮二维超声造影是一种超声波声学造影，是利用造影剂的散射回声增强，充分提高超声诊断的分辨能力、敏感性和特异性的技术[3]。以二维超声影像与血流多普勒信号，反映检查正常组织与病变组织的血流灌注情况。本研究即经PTC管注射超声造影剂，2D-CEUSC与CC进行对比比较，以此探讨超声造影的临床价值。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究80例患者均由我院2014年02月—2016年12月因胆道梗阻性疾病收治入院，以完整的临床资料，适应超声与X射线检查，年龄在20岁至85岁为纳入标准，精神疾病及急危重病人排除，随机分为两组，实验组40例中男23例，女17例，年龄27～85岁，平均（45.3±15.3）岁，对照组40例中男26例，女14例，年龄30～79岁，平均（50.6±13.1）岁，两组资料无统计学差异，具有可比性。其中梗阻原因如下表1。
实验组中结石20例依据梗阻位置包括肝内8例患者，肝门部4例患者，胆总管4例患者，肝内外6例患者，肿瘤12例患者依据梗阻位置，包括肝门部胆管癌4例患者，胆总管上段癌3例患者，胆总管下段癌2例患者，十二指肠壶腹癌患者2例，胰头癌患者1例。对照组中结石患者16例依据梗阻位置包括肝内患者5例，肝门部患者5例，胆总管患者3例，肝内外患者3例，肿瘤患者14例，患者依据梗阻位置包括肝门部胆管癌患者2例，胆总管上段癌患者4例，胆总管下段癌患者5例，十二指肠壶腹癌患者1例，胰头癌患者2例。
1.2 方法
1.2.1仪器与造影剂
实验组采用2D-CEUSC检查，采用型号为Lab 90的SiemensAcuson Sequoia 512、PhilipsiU22、的彩色多普勒成像仪，探头频率为1.6～4MHz配备专用脉冲序列（CPS）的操作技术[4]。超声造影剂选用意大利博莱科公司生产60ml/瓶的SonoVue，每瓶以1：300的比例配成造影剂，充分振荡混匀成混悬液，以备使用。对照组则采用X -ray胆道碘油造影，采用日本Toshiba 公司制造型号为 Win-scope Plessart EX8 的X-ray透视机进行检查，其造影剂为碘油，两组造影管均采用PTC管引注射造影剂。
1.2.2 操作方法
实验组患者采用低机械指数不超过0.21模式下的造影成像技术，探头使用耦合剂经皮探查，采用双幅对照的基波图像，调整至能够清晰显示胆管及肝脏的解剖结构，由此得出的谐波图像，仔细观察分辨肝内肝外的胆管树结构，注意结构是否逐级显示。在胆总管出现微泡时探头经皮实时扫查，首先向第一肝门处进行观察胆总管，依次探查左右肝管分支，最后仔细观察每段胆管及其分支情况。当胆管显影变细变窄或因为梗阻截断时，重点观察胆管的梗阻情况，并记录实时动态显影图像，并以此显影诊断病情。
对照组采用X射线透视下造影，造影剂的剂量为每位患者30～100 ml；同时记录动态造影图像，以此为依据诊断病情。两组均采用采用经PTC管团注法注射造影剂[5]。
1.4观察指标
比较两组显示图像的清晰率，其中包括正常解剖结构，肝内胆管有三级，一级胆管有2 支分别为肝右管与肝左管，二级胆管有4支，分别为右前右后支、左内左外支，肝内三级胆管有8支，分别为S1至S8各段分支。显影图像质量评定方法：依据胆道显影图像的清晰程度，是否连续，是否均匀以及及伪影的严重程度评分，只显示至胆总管为0分，只显示至一级胆管为1分，以此类推分别二级为2分，三级为3分；比较两组造影前后2周后相关生化指标均数（x±S）的统计学差异；对梗阻病变与分支情况的判断：胆道的梗阻直接征象为胆管病灶位置出现狭窄与截断以及胆管内的充盈缺损，间接征象为梗阻位置水平以上普遍有胆管扩张；梗阻原因则根据梗阻部位的显影表现大致分为肿瘤性和结石性，肿瘤性梗阻病灶的显影表现为“截断征”与“鼠尾征”，结石性梗阻位置显影为“杯口状”[6]。另，观察两组造影前与造影2周后的γ－GT、TBi L、ALP等相关生化指标。
1.3统计学分析
采用SPSS 19.0统计计算软件，两组计量资料用百分数表示，两组单因素检验比较采用T检验，等级资料用卡方检验，比较采用X2检验，P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1肝外显影结果
实验组与对照组在肝外胆管、肠管等正常解剖结构以及造影管，肝内三级胆管的显像质量积分别如下表1，表2。
由表4可得造影后2 周实验组比对照组相关生化指标，在统计学上无差异（P>0．05） 由表3表4可得实验组与对照子造影前后两组相关生化指标上差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 诊断结果
实验组经皮2D-CEUSC对40例患者胆道梗阻情况的判断中，14例患者经造影治疗两周后再行2D-CEUSC检查，胆道梗阻得到解除，26例患者仍存在梗阻，其中根据造影手术治疗19例患者且预后良好，由此可得2D-CEUSC对33例的梗阻情况的判断是正确的，另有7例患者为肿瘤性梗阻。对照组CC对40例患者胆道梗阻情况的判断中，16例患者CC复查胆道梗阻得到解除，24例患者仍有梗阻，其中根据造影手术治疗18例且预后良好。可得CC对34例的梗阻情况的判断是正确的，说明两组对胆道梗阻性病变的评估与判断上无差异，对梗阻的原因梗阻的程度以及梗阻水平判断正确。其中实验组2D-CEUSC与对照组CC对胆道完全梗阻、肿瘤占位性梗阻的判断比较，差异无统计学意义，而在小病灶引起的不完全梗阻，差异有统计学意义。
3 讨论
胆道梗阻性疾病的诊断判定临床上最常用X-ray下胆道碘油造影，因其造影过程中同时起到治疗的作用，一直作为胆道外科手术后最频繁采用的显像技术[7]。但该法存在着一定的缺点，如：有放射性、不可经常复查、碘油造影剂可能引起急性过敏反应和延迟过敏反应[8]，若造影剂改为碘佛醇可以减少过敏反应，但因价格昂贵临床上并不能很好的推广；造影仪器需专业影像学医师操作，且仪器硕大不可移动，患者急性起病或危重患者时，不方便搬运，故临床上迫切需要一个更为方便或可作为补充代替X-ray下胆道造影的显影技术。
2D-CEUS作为一个还处于研究分析的胆道梗阻显像技术，在检查胆道疾病中的应用越来越广泛。经皮2D－CEUS是在低于 0．21 的机械指数的造影成像技术辅助下，使用超声造影剂注射充填各级胆管支，去除机体的基波信号，同时捕获造影剂的谐波信号[9]，可得到黑白灰组成的清晰胆管树显影，进而确定胆道梗阻的情况和水平。且超声造影没有放射性可以多次重复检查，造影剂过敏反应发生率极低[10]，术前术中检查与床边患者都适用。本研究两组间比较两种检查方法的显影质量，经皮2D－CEUS与CC两组在肝外胆管与造影管在所有病例中均有显示，肝内三个级别的胆管均可显示；实验组肝内一级胆管可全部显示，肝内二级胆管显影率为97.50%，积分稍微低于对照组，肝内三级胆管显影率为95.00%，在统计学上有差异，与有关文献报道相类似［11］。这说明经皮2D－CEUS 与 X-ray下胆道碘油造影比较，在肝内二、三级胆管显影时稍微有些差距，肝内三级胆管显影率有统计学差异，但在临床上使用上更方便快捷。实验组与对照组造影前与造影后两周两组相关生化指标上差异无统计学意义。
2D-CEUSC对胆道完全梗阻、肿瘤占位性梗阻的判断与对照组CC无差异，正确判断率可达100%，在临床上有非常重要的意义，对术前术中指导病灶范围以及狭窄长度起到重要作用[12]。且术后患者恢复良好，这可能与经皮2D-CEUS没有放射性，对机体刺激少，利于机体的恢复，具体还需进一步研究分析[13]。
本研究两组对胆管的不完全梗阻有统计学差异，即胆道轻度或中度狭窄时，大部分造影剂可以通过胆管，小范围狭窄或病灶易被造影剂覆盖，显影不清晰，因此，对于不完全梗阻的患者仍需结合普通超声进行分析。综上所述，作为评定判断胆道梗阻性疾病的显影技术，经皮2D-CEUSC可清晰显示肝内外胆管以及各级分支，显影质量与X-ray下胆管造影接近，对术前术中评估胆道梗阻有一定价值，临床上还需进一步研究。
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论文作者:肖艳瑰
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年2期
论文发表时间:2018/8/10
标签：造影论文; 胆道论文; 胆管论文; 患者论文; 超声论文; 实验组论文; 统计学论文; 《兰大学报（医学版）》2018年2期论文;