福建医科大学附属漳州市医院普外三科 福建漳州 363000
【摘 要】目的：分析腹腔镜低位直肠盆神经保护优势。方法：选择开腹手术53例，纳入A组，腹腔镜低位直肠癌根治复合直肠盆神经保护术87例，纳入B组，对比相关指标。结果：B组3个月后性功能指数高于A组，A组排尿障碍发生率高于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜低位直肠盆神经保护相较于开腹手术，不会增加复发、吻合口瘘等严重并发症发生风险，且有助于保留性功能、排尿功能。
【关键词】腹腔镜；低位直肠癌；保肛术；直肠盆神经保护；开腹手术
【中图分类号】R714.22+3【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-001-02
Laparoscopic rectal pelvic nerve protection and open comparison
[Abstract]Objective：to analysis of laparoscopic rectal pelvic nerve protection advantage.Methods：53 cases of abdominal operation，in group A，laparoscopic radical resection of lower rectal carcinoma of rectum pelvic nerve compound protection operation in 87 cases，included in the B group，the relevant indicators comparison.Results：in B group，after 3 months of function index is higher than that of A group，A group of urination disorders was higher than that in B group，the difference was statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：laparoscopic rectal pelvic nerve protection compared with open surgery，does not increase the recurrence and complications such as anastomotic leakage risk，and help preserve sexual function and urinary function.
[Key words]Laparoscopy；rectal cancer；anus preserving operation for rectal basin；neuroprotection；laparotomy
结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国直肠癌发病率已居恶性肿瘤第3位，近年来，随着社会环境的变化，危险因素的增多，这一数据仍呈逐年上升趋势。随着放化疗、早期诊断技术等医疗技术的发展，结直肠癌患者生存期、5年生存期已得到一定保障，治疗目标转向提升患术后者生存质量。低位结直肠癌约占结直肠癌总数60%～75%，保肛术疗效值得肯定，腹腔镜下低位直肠癌根治保肛术已成为治疗首选[1]。但需注意的是，手术术后性功能障碍、排尿障碍发生率相对较高。本次研究试对比我院腹腔镜低位直肠癌根治复合直肠盆神经保护术与开腹术进行对比，分析直肠盆神经保护利弊。
1资料及方法
1.1一般资料
以2011年4月～2012年5月，普外三科收治男性低位直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：①明确诊断为直肠恶性肿瘤；②年龄≥20岁；③术前无神经性功能性功能障碍、排尿障碍；③肿瘤无远处转移，分期III期及以内；④未合并其它类型肿瘤、致死性疾病，如脑卒中；⑤身体状况尚好，麻醉风险等级Ⅰ、Ⅱ级；⑥同一组医师主刀。共纳入患者140例，均为男性，年龄35～70岁、平均（55.1±7.4）岁，肿瘤下缘距肛缘距离3～7cm、平均（6.1±0.5）cm；改良Dukes分期A期23例、B期81例、C期36例。超重或肥胖者28例，合并糖尿病8例。选择开腹手术53例，纳入A组，选择腹腔镜低位直肠癌根治复合直肠盆神经保护术87例，纳入B组，两组患者年龄、肿瘤部位、肿瘤分期与类型、BMI水平、麻醉风险等级、手术医师等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
B组：①常规术前准备，早期营养支持，落实术前访视；②全身麻醉、气管插管，患者取头低脚高膀胱截石位，脐下缘做一10mm切口，置入Trocar作为观察孔，观察腹腔内部情况，初步评估腹腔镜手术难度；③常规路径穿刺建立人工气腹，并将CO2气腹内气压维持10-14mmHg；③右下腹置入12mm Trocar作为主操作孔，平脐左、右侧锁骨中线处、左侧腹麦氏点处置入5mmTrocar作为辅助操作孔；③遵照TME原则分离直肠及其系膜；④注意识别保留自主神经丛，腹主动脉分叉处网状结构为上腹下神经丛，直肠细膜边缘可见上腹下丛两组神经丛，若无法确认一梨状肌上勃起神经辨别走向，直肠筋膜旁为向下延伸骨盆神经丛，在分离直肠膀胱间隙的Denonvillier’s筋膜时，注意保护前列腺表面次级神经丛，分离神经、处理保护后，完整分离直肠系膜，腔内切割闭合器离端。
A组：采用常规方法，开腹手术切除。
1.3观察指标
手术时间、术中出血量、腹腔引流量、尿管拔除时间，术后短期预后情况，吻合口出血、肛门疼痛等，术后远期预后情况，如吻合口瘘、性功能障碍、3年生存等。
1.4统计学处理
数据资料以SPSS18.0软件包处理，计量资料以（ ±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较采用 检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 计量资料
B组3个月后性功能指数高于A组，术中出血量、腹腔引流量低于A组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。
3讨论
关于腹腔镜与开腹手术行结直肠癌根治术远期预后已有定论，两者无显著差异，疗效与手术医师技术水平密切相关，两种手术均已基本成熟，如根治规范化、全系膜切除、双吻合器技术、无瘤操作技术，目前外科技术对增进疗效已非常困难[2-3]。本次研究也证实了这一点，两组切缘阳性、吻合口瘘、3年生存率差异无统计学意义（P＞0.04）。对于直肠癌根治术严重并发症，如吻合口瘘、吻合口出血等，医师也有足够的重视，通过强化围术期护理、提高手术操作水平，可有效降低并发症发、生风险。
但需注意的是，无论是腹腔镜手术亦或是开腹手术在扩大切除过程中常损伤直肠盆神经。盆腔自主神经按位置、形态与结构主要有上腹下丛（骶前神经丛）、盆丛、腹下神经、盆内脏神经以及盆丛发出的分支。其解剖学的分布与走行已较明确，需强调的是：（1）腹下神经丛的交感神经纤维来自腰神经节的节后纤维，支配射精的纤维主要集中在第1～3腰交感干神经节内，切除双侧此段腰交感干，大多数永久性失去射精功能。（2）两条腹下神经也容易受到损伤，这两条神经切除后，不影响排便、排尿功能，但不能射精。（3）盆内脏神经中司勃起的神经纤维在3支盆内脏神经中是最粗的神经支，盆丛神经若在手术中被破坏，该支的功能亦多丧失。（4）盆丛神经的分支：前列腺支的交感神经兴奋使精囊及输精管收缩，发生射精，副交感神经引起阴茎海绵体血管扩张，使阴茎勃起。而子宫阴道支受损，女性性快感亦大大降低，术中也应注意保护[4]。近年来，直肠盆神经保护技术逐渐被应用于腹腔镜手术，由于腹腔镜的放大功能及较大的手术操作空间和观察范围，使得手术过程中直肠盆神经更好的得到保护，本次研究证实其相较于开腹手术，确实有助于改善患者排尿功能，且有助于保留性功能，对于提升患者生命质量具有积极意义。
参考文献：
[1]徐宗斌，池畔.腹腔镜与开腹低位直肠癌保肛手术预后对比分析[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（6）：600-601.
[2]王京立，华玉明，杨敖霖，等.腹腔镜低位直肠癌保肛手术的操作技巧[J].腹腔镜外科杂志，2014，19（3）：182-183.
[3]郑正，聂晚频.腹腔镜全直肠系膜切除保肛治疗直肠癌的手术技术探讨[J].中国医学创新，2011，8（29）：104-106.
[4]汪建平.低位直肠癌手术的性功能保护[J].中国实用外科杂志2005，3（25）：134-136.
论文作者:杨愈刚,郭银枞,姚开源,曾群章,傅木海
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：神经论文; 直肠论文; 手术论文; 直肠癌论文; 低位论文; 腹腔镜论文; 统计学论文; 《世界复合医学》2015年第5期供稿论文;