（陕西省延安大学附属医院重症医学科 陕西延安 716000）
【摘要】急性重症胰腺炎是重症医学科最常见的危重症之一，连续性血液净化治疗已成为目前急性重症胰腺炎非手术治疗的一种重要的治疗措施，随着科学技术的不断进步及医学界对急性重症胰腺认识的逐渐深入，连续性血液净化治疗技术在急性重症胰腺炎治疗中的应用日益广泛。连续性血液净化治疗在减缓疾病进展，减少并发症及改善预后等方面起到了良好效果。本文主要是对急性重症胰腺炎的连续性血液净化疗法的进展及目前存在问题作一综述。
【关键词】胰腺炎；急性重症；连续性血液净化治疗
【中图分类号】R657.5+1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）19-0009-03
急性重症胰腺炎是ICU常见的一种急危重症，具体发病机制目前尚不清楚。目前认为，SAP主要是由各种致病因素（如胆石症、高脂血症、酒精性因素、外伤等）引发胰腺腺泡损伤， 释出活性酶激活了单核、巨噬细胞及中性粒细胞，释放出大量炎症细胞因子，导致胰腺自我消化和免疫系统释放炎症反应介质[1]，同时血管通透性增加和胰腺微循环障碍引起胰腺坏死以及肠道屏障功能失调、肠道菌群易位，引起内毒素血症，而内毒素再度激活巨噬细胞和中性粒细胞，引起高细胞因子血症，炎症反应刚开始时位于损伤部位，是一种胰腺局部及外周的炎症，常伴随着代偿性抗炎反应综合征(CARS)，导致免疫系统功能不全［2］，进而导致水电解质及酸碱平衡失调、全身性炎症反应(SIRS)及多器官功能失常综合征(MODS)，甚至多器官衰竭(MOF)。其中，过度激活的巨噬细胞释放大量的细胞因子，以及细胞因子级链反应是病情加重的中心环节 [3]。
1.急性重症胰腺炎的定义
1.1诊疗指南指出急性重症胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)指：[4]
（1）临床上符合以下3项特征中的2项：①与AP相符合的腹痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③腹部影像学检查符合AP影像学改变。（2）伴有持续（>48h）的器官功能衰竭。其中，器官功能衰竭的诊断标准依据为改良的Marshall评分系统，其中，任何器官评分≥2分定义存在器官功能衰竭。
1.2 SAP的病理特点
SAP患者往往病情重、进展快、变化多、并发症发生多，随着近年来连续血液净化治疗技术的推广及各种治疗技术的不断改进，SAP的病死率较前有所下降，但仍在20%左右[5]。发病后可并发全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症（Sepsis）、急性呼吸窘迫综合征( ARDS)、多器官功能障碍综合征（MDOS）、多器官功能衰竭（MOF）及腹腔间隔室综合征（ACS）等全身性严重并发症；局部可形成胰腺包裹性坏死（WON）、胰腺假性囊肿（Pancreatic pseudocyst）等并发症，同时，可因胰腺局部病变导致胰周液体积聚（Acute peripancreatic fluid collection，APFC）、急性坏死物积聚（Acute necrotic collection，ANC）及胰腺感染性坏死（Infected necrosis）等局部并发症。因此，虽然目前治疗技术在进步，但SAP仍没有失去其急骤发病、病情凶险，高病死率的特征。
2.SAP的治疗措施
SAP的非手术治疗：
2.1 对症治疗
包括禁食、胃肠减压及解痉、镇痛、抑酸、抑酶等及介入引流等对症治疗。
2.2 容量复苏
对于在SAP发病早期因毛细血管渗漏综合征（Capillary leak syndrome，CLS），导致血液成分大量渗出，造成血容量丢失与血液浓缩的患者，给予及时的液体复苏及重症监护治疗，可以减少并发症和病死率[6-8]。
2.3 呼吸功能支持
对于呼吸功能受累的患者，动态监测血气分析变化，给予持续氧疗（鼻导管吸氧、面罩吸氧），必要时须行无创及有创呼吸机辅助呼吸以维持呼吸功能。
2.4 营养支持治疗
在患者肠功能恢复前，可个体化选用完全肠外营养（TPN）；待患者肠功能恢复后，早期进行肠内营养（EN）。目前，有大量国外研究显示，SAP患者早期行肠内营养(72h内)不仅安全，而且能减少感染并发症，它的主要益处在于能维持肠道屏障的完整，从而降低感染率和死亡率[9]。McClave等[10]的综述报道及陆霁等[11]的对照组研究显示给予早期EN患者的临床体征和营养状况的改善优于TPN组。
2.5 抗感染治疗
在SAP的治疗早期预防性应用抗生素尚有争议，目前没有证据显示预防性应用抗生素能减少病死率。但是，使用抗生素2周甚至更长时间后，耐药菌和真菌的感染率升高，建议预防性使用抗生素进行全身抗感染治疗的时间不宜超过21天[12] 。
2.6 中医中药治疗
通过给予理气攻下的中药内服、外敷或灌肠等治疗措施，促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收。国内有研究显示，单味大黄可有效清除氧自由基，加速杯状细胞的生成，促进肠内黏液分泌，避免肠黏膜屏障受损；大黄煎剂适用于该病的早期治疗，可有效抑制肠内上皮细胞的凋亡[13]，且有文献报道[14-15]，在SAP发病早期应用大黄疗效肯定，但是目前临床上对于其使用时机尚没有达成统一的共识，值得进一步研究。
3.连续性血液净化治疗在SAP治疗中的应用
3.1 连续性血液净化治疗SAP的原理。
连续性血液净化治疗是应运低阻力、高效能滤过器，以连续(>24h) 和缓慢的清除水和溶质为特点的一组血液净化疗法的总称，它可以最大限度地模拟肾脏对溶质和水的清除模式，缓慢、持续、大量地清除水分和溶质，并通过滤过膜吸附清除炎症介质和细胞因子，是最有效的床旁血液净化技术。1977年Kramer第一次提出了连续动静脉血液滤过(CAVH)的概念。1979年Bam-bauer-Bichoff又提出了连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）。此后，Kunitomo，Geronemus，和Schneider等[16]相继提出了连续动-静脉血液透析（CAVHD）及连续动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)，将血滤的对流原理与血透的弥散原理相结合进一步提高了对溶质的清除率，后又发展了连续静-静脉血液透析（CVVHD）、连续静-静脉血液透析滤过（CVVHDF)、动-静脉缓慢连续超滤（AVSCUF)、静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF)及连续高通量血液滤过(CHVHF)等血液净化治疗模式，这些方式形成了系列的连续性血液净化治疗(continuous blood purification，CBP)系统。目前，CBP已成功地应用于治疗合并全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）、多器官功能衰竭（MOF）的危重患者[17-18]，其在急性重症胰腺炎的治疗中发挥的作用也已逐渐得到认可，国内外大量研究表明CBP可以有效清除血液中的毒素及多种细胞因子，在治疗重症胰腺炎时取得了良好的临床效果。
3.2 急性重症胰腺炎的CBP治疗分类及特点
3.2.1血液透析(Hemodialysis，HD) HD是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，曾主要用于存在急慢性肾功能衰竭及严重电解质紊乱的SAP患者。HD依靠其透析液系统及超滤系统清除SAP患者血液中的小分子溶质、电解质、可透性毒素及血浆中的水分。但随着血液净化设备功能的不断更新，单纯的HD已很少应用于SAP患者，目前HD主要联合应用于连续静-静脉血液透析滤过（CVVHDF )。
3.2.2血液滤过(Hemofiltration，HF)HF是模仿肾单位的滤过重吸收原理设计的一种血液净化治疗方法。HF主要通过压力梯度及对流作用清除血液中的水分及中、小分子物质，如IL-lp、IL-6、TNF-a、IL-8等炎性细胞因子[19]。
3.2.3血液灌流(Hemoperfusion，HP)HP通过使用具有强大的吸附作用的碳罐、树脂罐等灌流装置清除患者血液中的炎症介质、内毒素，从而有效控制SIRS、Sepsis、MODS的进展。HP也不需要透析液系统，主要用于高脂血症诱发的SAP患者的治疗。有研究显示：联合应用血液灌流的血液净化治疗有利于高脂血症性急性胰腺炎患者的病情改善，可缓慢、连续地清除血液中的 TG、游离脂肪酸[20]及血清 AMY，从而发挥治疗效果。
4.连续性血液净化治疗SAP的临床应用进展及存在的问题
4.1 CBP治疗SAP的治疗时机选择
对于SAP患者的血液净化治疗时机如何选择尚无定论。目前倾向于早期行连续血液净化治疗，但具体的实施标准仍未出现，路蓉等的回顾性研究发现：在72h内对SAP患者早期实施 CVVH联合血液灌流治疗，其往往能在全身炎症反应的启动环节就将一些过度释放的炎性因子除去，缓解内环境紊乱，预防MODS出现，优化患者的预后。国外一项十年回顾性研究发现，早期应用CVVH治疗SAP可有效保持体液负平衡、降低腹内压(IAP)、缩短住院时间，且不会增加SAP患者的院内感染率及死亡率。日本学者研究认为，无脏器功能衰竭时早期行CBP治疗的SAP患者的ICU住院时间及生存率均显著优于至少一个脏器出现衰竭后再接受治疗的患者。因此，日本的医保体系允许SAP患者在未出现急性肾衰时就开始行CBP治疗[20-23]。
4.2 CBP治疗SAP时的治疗模式选择
由于不同的CBP治疗模式所净化的血液成分存在着差异，以及受滤器选择等因素的影响，目前在SAP的CBP治疗中对治疗模式的选择表现出由单一模式向联合应用模式的转变的趋势。随着人们饮食结构及生活方式的变化，高脂血症引发的SAP患者逐渐增多，目前国内有多个回顾性研究显示：与单纯连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）相比，血液灌流（HP）联合CVVH的序贯式血液净化治疗，能通过加快TG、TC的清除速度，提高滤器的清除效率，延长滤器的使用寿命，进而缩短总的血液滤过时间，值得临床推广。
此外，目前采用血浆置换（Plasma exchange，PE）可快速降低胰酶和血脂，其疗效已得到认可，且近年来出现的双重血浆置换（Double-iltration plasmapheresis，DFPP），可在有效治疗高脂血症性胰腺炎的同时，减少输注血浆引起的相关并发症，能够更快速地缓解病情，减少SAP患者住院时间。但同样因受到材料及价格的瓶颈限制。目前国内有短篇论著报道：使用配对血浆滤过吸附(CPFA)联合高容量血液滤过(HVHF)治疗SAP的治疗的时间明显短于单纯使用HVHF治疗的对照组。
5.小结
(1)对于SAP患者应给予早期CBP治疗，但CBP治疗的持续时间长短把握，应根据患者的疾病进展情况及经济承受能力而进行个体化的选择，值得进一步研究。(2)适合的治疗剂量选择尚缺乏统一的标准，但结合临床经验，笔者认为SAP患者的血液净化治疗剂量应根据患者的个体情况及疾病进展情况而定，以循环及内环境稳定为前提，设定个体化的剂量，配置个体化的置换液可能会更有利于患者病情的改善。具体的剂量评估方法及标准，仍有待多中性、大样本的研究进一步探索。
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论文作者:武志锋,袁清霞,惠智艳
论文发表刊物:《心理医生》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/5/12
标签：血液论文; 胰腺炎论文; 患者论文; 重症论文; 连续性论文; 胰腺论文; 炎症论文; 《心理医生》2015年19期供稿论文;