昆明市官渡区人民医院普外 云南 650200
摘要：急性阑尾炎的主要病理变化包括单纯性、化脓性、周围囊肿与坏疽穿孔性，严重者甚至出现肝脓肿、静脉炎及脓毒血症。临床多采用开腹手术进行切除治疗，但术后恢复较慢且并发症较多，严重影响患者的正常生活。已有研究表明，急性阑尾炎行腹腔镜手术治疗的效果优于阑尾切除术。腹腔镜手术属于微创治疗，随着应用技术的日益成熟，其临床应用逐渐取得医师与患者认可，因此研究急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧具有重要的意义。
关键词：急性阑尾炎；腹腔镜手术指征；手术技巧
腹腔镜阑尾切除术已逐渐成为阑尾切除的首选方法。2010年，美国消化内镜外科医师协会指南指出，腹腔镜阑尾切除术较开腹阑尾切除术，有明显优势，如术后康复快、住院时间短、术后并发症少、切口美容效果好以及术中可探查腹腔其他器官等。文章结合实际工作经验探讨急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧。
一、急性阑尾炎腹腔镜手术指征
目前，腹腔镜阑尾切除术适应证包括急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎及慢性阑尾炎、异位阑尾炎等。随着手术技术进步，阑尾周围包裹粘连严重、周围脓肿，回盲部及阑尾恶性肿瘤者一也由绝对手术禁忌证逐渐转变为相对适应证。对于妊娠期阑尾炎病人，相关专家认为腹腔镜阑尾切除术术后胎儿流产可能性较开腹阑尾切除术人明显增加，其原因可能是二氧化碳气腹增加腹内压力导致静脉回流障碍导致母亲低血压和胎儿酸中毒目前，较一致的观点为妊娠早、中期合并阑尾炎病人腹腔镜阑尾切除术可行且安全。而对于妊娠后期病人腹腔空间过小。行腹腔镜阑尾切除术难度较高。腹腔镜阑尾切除术已成为治疗穿孔性和非穿孔性阑尾炎的标准术式，且开腹阑尾切除术各项指标均优于开腹阑尾切除术，腹腔镜阑尾切除术人中转开腹发生率为6.3%。无论穿孔还是非穿孔性阑尾炎，腹腔镜阑尾切除术较开腹阑尾切除术明显降低了手术并发症发生率、病死率，缩短了平均住院时间，降低平均住院费。
二、腹腔镜阑尾切除术手术技巧
1、手术方法
采用全身麻醉或连续硬脊膜外阻滞麻醉，麻醉后，平卧位。一般先作脐下（或上）小切口作为观察孔，插入气腹针充入二氧化碳建立气腹，退出气腹针，置入套针和腹腔镜观察，腹腔镜监视下在脐与左髂前上棘连线中外1/3处及耻骨联合上方2cm处置入5mm套针作为操作孔。对于既往有腹部手术史病例，在稍远离切口瘢痕处作一小切口作为观察孔，开放充气法入腹，进入腹腔镜后选择无粘连的腹壁部位作为操作孔穿刺部位。首先，探查腹腔，吸净腹腔内及盆腔内脓液。分离腹腔内粘连，寻找阑尾并分离其周围粘连，显露阑尾，电凝钩或超声刀凝固阑尾系膜，直至阑尾根部。采用丝线结扎或套扎圈套扎阑尾根部后切断阑尾，残端不做包埋。阑尾根部坏疽者，需在盲肠壁作8字缝合或间断缝合包埋阑尾残端。盲肠后位阑尾炎采用阑尾逆形切除术，先在阑尾根部用丝线结扎后切断阑尾，从阑尾根部开始凝固切断阑尾系膜，切除阑尾。根据腹腔污染情况决定是否进行腹腔冲洗或腹腔引流。
2、阑尾根部坏疽穿孔技巧
当在腹腔镜阑尾切除术中遇到阑尾根部坏疽穿孔时，可先在根部切断阑尾，然后用丝线或可吸收线间断或“8”字缝合阑尾残端处盲肠壁，由于盲肠壁炎性水肿明显，打结时张力不需过大，将阑尾残端对合即可。如果打结时张力过大，由于缝线的切割作用，术后可能会导致缝线脱落，引起粪漏发生。术后应常规放置腹腔引流。如果阑尾系膜肥厚或较宽，手术时未紧贴阑尾根部凝固阑尾系膜，残留在阑尾根部的系膜可能会掩盖一些直径较小的阑尾根部穿孔，导致术中不能及时发现和有效处理阑尾穿孔，进而术后发生粪漏等并发症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此腹腔镜阑尾切除术时应紧靠阑尾凝固阑尾系膜至阑尾根部，不要残留过多的阑尾系膜在阑尾根部，有利于术中能及时发现阑尾根部小的穿孔，以免术后发生粪漏等并发症。
3、有腹部手术史的阑尾炎患者手术技巧
对于既往有腹部手术史的阑尾炎患者，原腹壁切口下方或阑尾可能与周围肠管或大网膜粘连。手术前估计患者腹腔粘连情况，手术时将观察孔选在脐旁稍远离手术切口又不影响腹腔镜直视术野的部位。必要时可采用开放充气法入腹，防止肠管损伤。进入腹腔镜后根据探查结果选择无粘连又便于手术的腹壁部位作为操作孔穿刺部位，在腹腔镜直视下进行套管针穿刺。对膜样疏松粘连，在张力情况下紧贴腹壁钝性分离即可。黏附于腹壁上的大网膜可用电凝钩或超声刀分离，粘连于腹壁上的肠管用电凝钩或超声刀锐性分离时应防止电凝时热传导造成肠管电灼伤。不可强行钝性分离肠管与腹壁粘连，避免造成肠管损伤。另外在分离粘连时，可能会遇到组织较多的出血，不能盲目钳夹，以免副损伤，应明确出血来源后，再进行电凝或夹闭。如果腹腔内粘连未引起肠梗阻，术中不需要分离所有肠管与腹壁的粘连。只需分离影响腹腔镜阑尾切除术操作的术后粘连，显露出阑尾，能够行阑尾切除术即可。如果腹腔内肠管与腹壁或肠管之间粘连紧密，难以分离或分离时易损伤肠管，可考虑中转开腹手术。
4、阑尾周围脓肿手术技巧
目前对于腹腔镜下完成阑尾周围脓肿手术尚存在争论，认为腹腔镜手术中的气腹会造成局限的阑尾周围脓肿感染范围扩大，容易并发盆腔或者肠间脓肿。阑尾被周围肠管包裹严密，手术时剥离阑尾容易出现周围肠管损伤，甚至撕裂肠系膜，导致大量出血和肠漏。我们对阑尾炎并发阑尾周围脓肿患者，如腹膜炎比较局限，首先考虑抗感染等非手术治疗，如非手术治疗效果好，则3个月后再择期行腹腔镜阑尾切除术。如经抗感染治疗后仍有发热、腹痛剧烈、弥漫性腹膜炎等表现时，则考虑行腹腔镜阑尾切除术。手术时需注意：由于脓肿壁由周围回肠、大网膜、盲肠和右侧腹壁围成，组织间界线不清，不宜用剪刀等锐性解剖，对粘连组织进行钝性分离，一般急性炎症导致的粘连不会太过致密，多能分离粘连。分离粘连后寻找坏疽或穿孔阑尾是关键，要根据盲肠、末端回肠的大体位置和外形判断阑尾位置，再钝性和锐性分离结合解剖出阑尾。利用腹腔镜视野宽阔，清晰的特性，可彻底吸净腹腔隐匿部位的残余脓液，分离肠管间的粘连，彻底冲洗，放置腹腔引流。对网膜包裹或者周围肠管粘连严重者，腹腔镜下难以分离，分离过程中稍有不慎可能会造成肠管或其他脏器的损伤，为防止并发症的发生，应及时中转开腹。
腹腔镜手术是微创治疗中的一种手段，其治疗的优势主要表现在以下几个方面：（1）使用腹腔镜技术对患者进行治疗，不会对患者身体造成太大损害，手术切口较小，经治疗后，患者皮肤美观度不会受到太大影响，软组织无损伤的情况，可以有效控制并发症发生率。（2）阑尾炎患者采用腹腔镜手术治疗，可以降低感染发生率，利用套管针，将切除组织取出，有利于防止切口受到脓液的污染。不过，该手术的实施也具有一定局限性，就患者角度而言，阑尾炎疾病发展比较迅速，病情发展非常快，且常与积脓症状、肿胀症状合并，严重情况下，患者甚至会产生坏疽、穿孔等症状，加大了临床治疗的难度，导致腹腔镜手术无法继续。就腹腔镜角度而言，在治疗环境比较复杂的状态下，手术也难以开展，例如肥胖患者在手术实施过程中，对技术操作有更高的要求，在临床止血中的难度大，因此，必须根据患者具体情况，选择手术治疗方法。
结束语
综上所述，腹腔镜阑尾切除术是一种安全有效的手术方式，这种手术治疗方式具备术后恢复快、手术切口小的特征，术后有着良好的美容效果，能够控制并发症发生率，这种治疗方式能够被患者接受，值得临床推广应用。
参考文献：
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[2]刘书强，梁志宏，赵象文.困难型腹腔镜阑尾切除术的手术技巧探讨[J].中华临床医师杂.2015（14）：2774-2776.
论文作者:杨春辉
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/16
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