成都关怀医院
一、2008年在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症状列为重症肺炎的表现：
（1）意识障碍；（2）呼吸频率≥30次/分；（3）PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300mmHg，需行机械通气治疗；（4）血压＜90/60mmHg；（5）并发脓毒性休克；（6）X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；（7）少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。HAP中晚发性疾病（入院>5天、机械通气>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。
二、重症肺炎的治疗措施
1、抗菌药物的应用：重症肺炎会导致许多并发症如呼吸衰竭、脓毒症休克、多器官功能障碍等，同时感染还是诱发心力衰竭的诱因，特别是伴有基础心脏病如冠心病的老年患者，感染特别是肺部感染更易诱发慢性心力衰竭急性失代偿，甚至出现呼吸衰竭与心力衰竭并存的情况，故重症肺炎的治疗难度大，病死率亦高。为了挽救更多患者的生命，抗生素的合理使用是关键。在经验性使用抗生素方面，重症肺炎与病情较轻的肺炎使用抗生素的策略有所不同。一般肺炎初始经验性抗生素常选用一般或低档的抗生素，如果病情不见好转或恶化才考虑抗生素的升级。如果重症肺炎也采用一般肺炎的抗生素使用原则，将会延误病情，增加病死率。重症肺炎的初始经验性抗生素的选择宜选用广谱、强效的抗生素以尽量覆盖可能的致病菌，包括革兰阴性菌及阳性菌中的一些耐药菌等，以达到迅速控制感染的目的，即所谓“一步到位、重锤猛击”的原则。在初始经验性抗生素治疗48~72小时后，再根据疗效的评估并结合病原学诊断调整抗生素的应用，使之更具针对性。美国AST指南要求重症肺炎患者应尽早（感染发生4小时内）开始经验性使用抗生素。在经验性应用抗生素之前应采集痰标本进行病原学检查，以获取病原学诊断。重症肺炎其经验性抗生素治疗不但要早期应用而且所用抗生素的抗菌谱覆盖面要广，以尽量达到能覆盖可能致病菌的目的。具体可参考如下原则：重症肺炎的经验性抗生素的选择重点需评估该患者有无多重耐药（MDR）菌感染的危险因素。如存在（MDR）菌感染的危险因素，则根据其危险因素经验性选择抗生素。1、对于重症（CAP）患者，初始抗生素的选择应结合患者有无铜绿假单胞菌感染的危险因素（1）如果无铜绿假单胞菌感染的危险因素：选用β-内酰胺类抗菌药物+呼吸喹诺酮类或大环内酯类。（2）如果有铜绿假单胞菌感染的危险因素：首选：抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗菌药物+呼吸喹诺酮类。β-内酰胺类包括哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、比阿培南等。次选：抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗菌药物+氨基糖苷类+阿奇霉素。怀疑有MRSA感染：可选用多肽类抗菌药物如万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺等。2、医院获得性肺炎（HAP）的初始经验性抗生素治疗，需要迅速选择对可能的致病菌有疗效的抗生素。因为初始经验性抗生素选择不当将常会增加HAP的病死率。初始经验性抗生素的选择，一方面应当参考当地各型肺炎的病原谱的流行情况，另一方面结合具体患者可能感染某种致病菌的危险因素，估计最可能的病原菌，从而选择不同种类的抗生素。没有多药耐药（MDR）菌感染危险因素的HAP患者可以选择窄谱抗生素，反之则需要选择广谱抗生素，甚至多药联合使用。医院获得性肺炎（HAP）中的重症、晚发、具有MDR菌感染危险因素的患者，致病菌常以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、产ESBLs肠杆菌科细菌、MRSA等多见。最初的经验性抗感染治疗所选择的抗生素应能覆盖这些（MDR）菌。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆可选用有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯（亚胺培南-西司他汀、卡巴培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林/他唑巴坦）加上有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）或氨基糖苷类（如阿米卡星、妥布霉素）加上利奈唑胺或万古霉素。如患者抵抗力严重低下，病情危重，则抗感染治疗应尽量覆盖到所有能考虑到的致病微生物种类包括杆菌、球菌，甚至真菌等，可联合使用如亚胺培南西司他丁钠（或美洛培南）+万古霉素（或替考拉宁）+氟康唑（或卡泊芬净）。
2、重症肺炎并发症的治疗：（1）呼吸功能的支持 重症肺炎一旦发生呼吸衰竭，则要对呼吸功能进行支持，其目的是改善或维持气体交换，逆转组织器官因缺氧而造成的损伤。重症肺炎导致呼吸衰竭的原因，一方面肺通气和（或）换气功能严重障碍导致呼吸衰竭；另一方面严重感染致脓毒症可引起急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。此时就应该给予积极的呼吸支持，包括保持呼吸道通畅，改善缺氧状态。可根据病情采用无创机械通气或有创机械通气。如患者清醒能够合作、血流动力学稳定、不需要气管插管保护（即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不畅等）等情况，应尽量采用经鼻/面罩行无创通气。因无创通气无需建立人工气道，简便易行，避免了有创机械通气的一些并发症。通气模式可采用CPAP或BiPAP。同时有创机械通气对于改善肺泡通气量而言更加有效和可靠，故在必要时可给予气管插管行有创机械通气。（2）循环功能的支持：重症肺炎一旦发生严重脓毒症或脓毒症休克，就应该对循环功能予以支持。在治疗的初始就应该积极进行早期的液体复苏，可逆转受损器官的灌注与低血压，且应在6小时内达到复苏目标并严密监测患者呼吸、血压、心率、血氧饱和度等基本生命体征。必要时应加用血管活性药物如去甲肾上腺素、多巴胺与正性肌力药物等。（3）肾脏替代治疗：严重感染或严重脓毒症时可采用肾脏替代疗法防止MODS的发生。因为重症感染或脓毒症休克患者的血液中存在着大量的中分子炎性介质如肿瘤坏死因子TNF-α、心肌抑制因子MDS、IL-1、IL-6等，正是这些物质导致了MODS的发生。而这些炎症介质可被肾脏替代疗法（CRRT）中的对流机制所清除。故采用肾脏替代治疗可通过对炎症因子的清除而达到重建免疫平衡的目的，从而避免MODS的发生。（4）心力衰竭的防治：感染是诱发心力衰竭的常见诱因，特别是呼吸道感染占首位。有些老年患者或存在基础心脏疾病如冠心病的患者，其本身存在慢性心功能不全，在感染等诱因的作用下常会导致慢性心力衰竭急性失代偿，故要警惕心力衰竭的发生，一旦发生心力衰竭应积极治疗，包括原发病的治疗及使用利尿剂、血管活性药物和正性肌力药物等纠正慢性心力衰竭急性失代偿，从而挽救患者的生命。（5）营养支持：重症肺炎患者由于不能很好的进食，同时严重脓毒症使肌体代谢增加，并出现能量消耗增多、蛋白分解增强致负氮平衡甚至出现能量危机，这些均可导致器官功能障碍，从而导致患者死亡。营养支持可控制能量危机及代谢紊乱。应早期进行营养及代谢支持，如及时补充氨基酸及脂肪乳等。同时，营养不良也会降低呼吸肌的肌力与耐力，使呼吸肌易于疲劳，加重患者的呼吸衰竭，使呼吸衰竭难于纠正。营养支持应积极采用肠内营养。如合并麻痹性肠梗阻或消化道出血不能采用肠内营养支持时，可暂时选择肠外营养支持，待病情许可后再过渡到肠内营养。因为尽早实施肠内营养可以促进胃肠道的蠕动，增加胃肠黏膜的血流循环，使胃肠粘膜的屏障得以修复，减少肠道细菌的移位，以避免MODS的发生，同时还可防止应激性溃疡出现。（6）保持内环境的稳定。维持水、电解质及酸碱平衡。（7）多器官功能障碍（MODS）的防治 重症肺炎所致严重脓毒症或脓毒症休克可导致多器官功能障碍。肺通常是MODS中最先受累的器官，故积极控制肺部的感染是治疗MODS的关键，避免发生ALI或ARDS。同时肠道被认为是MODS发病的“启动器官”，故应保护好肠道屏障功能，使细菌及其内毒素不易发生移位，从而避免MODS的发生。（8）增强机体的抵抗力 a、胸腺肽制剂：胸腺肽可促使骨髓干细胞生成T细胞，并诱导T细胞分化发育，增强成熟T细胞对抗原的反应，从而增强细胞免疫功能，其主要是增强T淋巴细胞的功能。本品还可增强Th细胞的功能，增加IL-2的生成及产生γ-干扰素。b、乌司他丁：被称为天然的炎性调节物质；能抑制炎症介质的释放，阻断炎症级联反应；抑制多种水解酶的活性，保护细胞；稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，保护细胞。如果在疾病的早期使用乌司他丁控制全身炎症反应则可阻断MODS的发生。
参考文献：
[1]阎锡新 呼吸衰竭 北京：人民卫生出版社.271-275.
[2]毛宝玲 钱桂生 呼吸衰竭 上海：上海科学技术出版社 2005：46-67.
[3]陈文彬 潘祥林 诊断学 北京：人民卫生出版社2008：537-545.
论文作者:邓树桦
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第12期
论文发表时间:2018/7/16
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