江苏省泰兴市人民医院27区 225499
摘要：目的 总结分析胰十二指肠切除术后胰瘘的围手术期护理体会。方法 精心的术前、术后护理，合理的健康教育，并加强手术前后的心理护理。结果 所有患者均行胰十二指肠切除术，A级胰瘘27例，B级胰瘘7例，C级胰瘘3例，围手术期死亡2例，无护理并发症发生。结论 加强胰十二指肠切除术围手术期的护理，可提高患者围手术期的生活质量。
关键词：胰十二指肠切除术；胰瘘；护理
术后胰瘘（Postoperative pancreatic fistula，POPF）是胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）后最为典型、危及生命的并发症之一[1]，胰瘘及其继发的腹腔感染、出血增加了PD术后的病死率，胰腺专家们采用了多种包括药物、手术等干预手段来降低术后胰瘘的风险。我科从2002年06月至2013年12月在行PD术98例，发生胰瘘13例，现将围手术期的观察与护理结果报告如下。
1、临床资料与方法
1.1一般资料：
98例患者均为我院肝胆外科自2002年06月至2013年12月收治，其中男性63例，女性35例，年龄25-90岁，平均67岁。合并糖尿病9例，甲状腺功能减退2例，既往有胃癌根治手术史5例。1例25岁女性孕6月同时行剖宫术。其中采用贯穿缝合式胰肠吻合术62例。
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1.2胰瘘诊断标准：
采用最为常用的两个诊断标准：1、Johns Hopkins医院的标准：即术后≥10d腹腔引流液淀粉酶含量超过血清最高值的3倍且日引流量>50ml，或影像学证明吻合口瘘[2]；2、国际胰瘘定义研究小组（International Study Group on Pancreatic Fistula Definition，ISGPF）定义：术后≥3d起，任何引流量，从手术放置的引流管（或以后放置的引流管或经皮穿刺引流）中引出液淀粉酶值大于血清淀粉酶值上限3倍，并将胰瘘分为A、B、C 三级[3]。B、C级胰瘘为临床相关胰瘘。
2、结果
围手术期死亡2例，所有病例均获随访2个月以上，术后1例发生胰肠吻合口漏。按照Johns Hopkins医院标准，诊断胰瘘9例。按ISGPF定义，则诊断胰瘘37例，其中A级胰瘘27例，B级胰瘘7例，C级胰瘘3例。
3、观察与护理
3.1术前护理：
3.1.2常规护理：胰瘘发生相关的风险因素较多，文献报道有男性患者，肥胖，胰腺质地软，主胰管直径细（小于3mm），术中大量失血，病理，无糖尿病病史，选择胰肠吻合术，小样本医疗中心等。Pratt等发现壶腹部癌、十二指肠肿瘤及胰岛细胞肿瘤较胰腺癌、慢性胰腺炎胰瘘发生率高。Tranchart等[7]研究发现术前CT平扫显示脂肪分布，可以预测PD术后临床相关胰瘘，结果显示男性患者，体重指数大于25kg/m2，肾周脂肪厚度超过15mm，总脂肪面积大于233cm2，与B、C级胰瘘显著相关，且内脏脂肪面积超过84cm2是B、C级胰瘘的独立预测因素，考虑与胰腺脂肪浸润有关。该类肿瘤患者多数有黄疸、消瘦、低蛋白血症、营养不良等情况，因此应认真评估患者全身情况，术前给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪的易消化饮食，避免刺激性食物，使机体维持最佳状态，并且根据术前常规检查，协助医师评估胰瘘风险。
3.1.2心理护理：因均为恶性肿瘤患者，患者及家属心理负担较大，并且PD手术创伤大，时间长，费用高，患者及家属易产生紧张、恐惧、焦虑及担心治疗效果、并发症等负面心理。因此应根据患者年龄、性别、职业的不同，制定个体化的护理方案，耐心细致地解释患者及家属提出的疑问，认真听取患者的倾诉，并做好疏导安慰工作，使患者对术中可能出现的情况有充分地心理准备，从而排除心理障碍，营造良好的治疗氛围，增强治疗信心。
3.2术后护理：
3.2.1常规护理：术后密切观察生命体征及腹部体征的变化，术后1d每小时测血压、脉搏、血氧饱和度，准确记录液体出入量，并确保腹腔引流管的通畅。遵医嘱给抗感染、肠外营养支持、抑酶、补液等治疗。
3.2.2胰瘘护理：本组病例中，分别采用两种胰瘘诊断标准，结果显示胰瘘发生率差异较大。虽然目前ISGPF胰瘘定义被广泛应用，但由于定义范围过宽，导致胰痿的诊断率较高，本组病例中据此标准胰瘘发生率达37/98，而大部分为无临床意义的A级胰瘘，失去了临床指导价值，因此，ISGPF胰瘘定义对于临床决策有局限性，应结合其他指标综合评定。本组发生C级胰瘘3例，2例死亡，其中1例再次手术证实为胰肠吻合口漏。其他胰瘘患者经禁食、通畅引流、抑酶等对症处理后治愈。值得关注的是，Yeo等RCT研究显示生长抑素类药物并不能降低胰瘘发生率，本科室的经验亦说明了生长抑素类药物对于胰肠吻合口瘘的预防作用不能肯定，可靠的手术方式是防治POPF的关键。本组病例中62例采用贯穿缝合式胰肠吻合术，吻合时把依次把胰腺切端全层与空肠进行吻合，方法简单，缝合组织多，固定可靠，术后无一例发生胰肠吻合口漏。对于术后胰瘘，我们的护理体会是：1、使用三腔道双层套管作为腹腔引流材料，可供连续冲洗和引流同步进行，有效避免引流管堵塞的同时，保证了腹腔引流管的充分引流。并且应妥善固定引流管，防止引流管脱落、受压、扭曲、堵塞，保持引流通畅，并观察腹腔引流液性状及量的变化，注意保护引流口周围皮肤，监测病人的腹部体征，定时测血液及引流液淀粉酶，待引流液淀粉酶正常后根据医嘱才能通知患者进食。2、在通畅引流的基础上，适当使用抑制胰酶分泌药物，减少胰瘘的液体量，促进小的瘘管的闭合。3、及早的根据医嘱配置静脉营养液进行肠外营养支持，并适时的经鼻肠营养管或空肠营养管滴注肠内营养液，遵循浓度从低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，在能量摄入总量平衡的基础上，逐步递减肠外营养。
参考文献：
[1] 殷凯，朱永胜，黄建军，等. 贯穿缝合式胰肠吻合术预防术后胰瘘的体会[J].中华普通外科杂志，2014，（1）.
论文作者:徐益红
论文发表刊物:《健康世界》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/15
标签：术后论文; 患者论文; 手术论文; 淀粉酶论文; 腹腔论文; 发生论文; 胰腺论文; 《健康世界》2016年第13期论文;