颅内压（Intracranial Pressure，ICP）是指颅内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁产生的压力。持续性ICP 增高往往导致神经外科患者病情恶化、预后不良。ICP 监测作为客观准确的指标可反映颅内压力的变化，早期反映患者病情变化、指导临床治疗、改善预后。ICP 监测已经在重症神经外科中得到广泛的应用，其监测方法分为创伤性和无创性两种，下面分别进行总结。
1 有创性ICP 监测方法有创性颅内压在临床中应用最为广泛，临床中常用的监测位置包括：脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外和蛛网膜下腔。在脑脊液循环通畅的患者可行腰椎穿刺测压反映颅内压力。
1.1 脑室内ICP 监测：作为神经外科最常用的方法，是ICP 监测的金标准[1]。将含有光导纤维ICP 探头的导管经侧脑室前脚穿刺将导管尖端固定在室间孔水平，另一端与压力传感器连接。该监测方法操作简单、测量准确，可记录IVP、压力曲线及波形，并可通过引流脑脊液控制颅内压。对于颅内压严重增高或脑肿胀等病情导致脑室受压移位、变形甚至消失的患者，进行脑室穿刺置管的难度较大；同时脑室外引流有感染和穿刺出血等并发症。
1.2 脑实质内监测：极微小显微芯片探头或光学换能器安置在导管的头部，通常安置与脑皮质下1-2cm 左右。脑实质内ICP 的准确性与脑室ICP 的准确性相近，可作为脑室内ICP 监测的替代方法，其发生感染和穿刺出血的概率明显低于脑室ICP 监测。但脑实质内ICP 监测常有基线的漂移，不能随时校准调零，并且脑实质内ICP 仅反映局部脑组织的ICP 变化，不能反映颅内的整体病情。
1.3 硬膜下监测：硬膜下监测的探头安置在骨窗边缘的硬膜下与脑组织之间，通常应用在急诊去骨瓣减压的手术中。但硬膜下监测的干扰因素多，监测结果多低于实际的ICP 值。
1.4 硬膜外监测：该监测的探头位于硬膜外，安置简单方便，感染几率小，放置时间长。缺点是硬膜外的压力与颅内压力的关系不明确，监测结果不可靠，临床中应用较少。
1.5 蛛网膜下腔监测：该监测通常使用中空的颅骨螺栓沟通蛛网膜下腔和压力换能器。操作简单，但易感染，且螺栓易松动堵塞而影响测量结果的准确性。
1.6 腰椎穿刺测定：腰椎穿刺简便易行，但有神经损伤、出血、感染等风险。腰椎穿刺的禁忌症是严重的颅内压增高，若此时行腰椎穿刺已形成脑疝。因为腰椎穿刺是通过腰池的压力反映颅内压力，在出现蛛网膜粘连或椎管狭窄时，腰椎穿刺的压力不能反映颅内ICP。
2 无创性ICP 监测方法无创ICP 监测技术可进行连续动态观察颅内压力，又可减少有创ICP 监测的并发症，因此无创ICP 监测技术发展迅速。
2.1 临床表现和影像学检查：通过头痛、呕吐、视乳头水肿、库欣反应等临床表现判断有无ICP 增高，存在一定的主观性，无法定量诊断。头颅CT 或MRI 表现为脑室受压移位、中线移位、脑水肿、脑积水等影像学改变，可客观准确地反映病情变化。
2.2 经颅多普勒超声（TCD）： TCD 是临床中应用最广泛的无创颅内压监测。TCD 通过血流速度、搏动指数等血流动力学指标计算颅内压力[2]。其优点为可反映颅内血流的动态变化及自身调节机制。但由于PacO2、PaO2、pH 值、血压、脑血管的自身调节等多种因素影响脑血管的活性，姑其准确性有待评价。在出现脑血管痉挛时，脑血流流速加快，此时需与脑充血鉴别。
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2.3 闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potentials，fVEP）fVEP 可反映从视网膜到枕叶整个视觉通路的完整性[3]。颅内升高时脑内电信号的传导速度减慢，fVEP 波峰潜伏期延长，ICP 越高的患者fVEP 波峰潜伏期延长时间越长。同时该方法可监测神经重症患者的脑功能，并可用于判断患者预后。但fVEP 易受年龄、脑代谢、全身代谢紊乱等因素的影响，在有颅内占位压迫或破坏视觉通路及眼部疾病时fVEP 的结果也会受到严重影响。在深昏迷或脑死亡患者fVEP 不出现波形。
2.4 视网膜静脉压或动脉压（retinal venous or artery pressure，RVP or RAP）：ICP 增高时视乳头水肿且视网膜静脉搏动消失。
Firsching 等发现ICP 和RVP 呈明显的线性关系，r 值分别为0.983；RAP 与ICP 增高呈逆相关（r = 0.66）。但该法能瞬间测定，重复测定方便。视乳头明显水肿或眼内压高月静脉压为禁忌。
2.5 鼓膜移位（tympanic membrane displacement，TMD) 颅内的变化引起外淋巴液压力变化，引起静止状态的镫骨肌和卵圆窗的位置改变，经听骨链传递至鼓膜，产生鼓膜移位。Samuel 等发现骨膜移位能反映颅内压的变化，准确率为80%，特异性为100%。TMD也可以用于区分颅高压和颅低压引起的头痛。但其缺点是：不能进行连续监测；不能暴露于声音刺激，对于有脑干或中耳病变、不安静、不合作的患者不宜监测。
2.6 前囟测压（anterior fontanel pressure，AFP）AFP 主要用于婴儿颅内压监测。因为传感器要连接于压平的前囟，因此只有突出骨缘的前囟才适用。压平前囟时使颅腔容积压缩，会导致实际所测ICP 值高于真实值。
2.7 无创脑电阻抗监测（noninvasive cerebral electricalimpedancemeasurement，nCEI）：nCEI 作为脑水肿的监测指标，既往研究证明颅内压增高时，脑阻抗脉冲波幅度增加，因此其大小可作为判断颅内压的指标，但需待临床研究证明。
2.8 近红外光谱技术（near infrared spectrum，NIRS）： 使用波长为650~1 100 nm 的近红外线可穿透头皮、颅骨及脑皮质月2-2.5cm，然后返回到头皮。通过头皮出的光源感受器测量并计算ICP，该方法敏感度较高，应用前景广阔，但尚处于研究阶段。
3 展望虽然目前神经外科常用的颅内压监测仍以有创性颅内监测为主，但有创性颅内压存在出血、感染、脑脊液漏、感染等风险。近年来随着计算机、医学、物理等科学技术的发展，无创颅内压监测取得飞速的发展，但目前无创颅内压监测由于存在准确性及精确性差等不足，而临床中应用较少。未来ICP 监测的发展发展方向必定是安全、方便、精确、经济。
参考文献：[1]JJ, E.-G., et al., Clinical variables and neuromonitoring information(intracranial pressure and brain tissue oxygenation) as predictorsof brain-death development after severe traumatic brain injury.Transplantation Proceedings, 2012. 44(7): p. 2050-2052.[2]C, Z., et al., Reliability of the Blood Flow Velocity Pulsatility Indexfor Assessment of Intracranial and Cerebral Perfusion Pressures inHead-Injured Patients. Journal of Neurological Surgery Part A, 2012.71(4): p. 853-861.[3]Chayasirisobhon, S., et al., Evaluation of Maturation and Function ofVisual Pathways in Neonates. Clin EEG Neurosci, 2012. 43(1): p. 18-22.作者简介：1 王亮亮，男，重庆医科大学硕士研究生，重庆医科大学附属第一医院2 孙晓川，男，重庆医科大学附属第一医院主任医师，就职于重庆医科大学附属第一医院神经外科。
论文作者:王亮亮1 孙晓川2
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/6/29
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