郴州市第一人民医院 湖南郴州 423000
【关键词】直肠；印戒细胞癌
1 病例资料
患者男性，14岁，以反复大便带血2月余，腹胀、腹痛、大便次数增多20余日入院。患者于2月前无明显诱因出现大便带血，暗红色，每次量约10ml，家属自认是痔疮，于当地诊所行中草药口服治疗，症状无明显好转。患者于20日前无明显诱因出现腹胀，伴腹痛，呈间歇性隐胀痛，每次持续10-20分钟，后自行缓解，无放射痛，伴大便次数增多，大便呈糊状样便，3-4次/天，曾在当地县医院就诊，诊断为“肛周脓肿”，并行“肛周脓肿切开引流术”。术后服用“黄连上清片”，症状无明显好转。查体：T 36.6℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 118/75mmHg。心肺听诊无殊，腹部平软，中上腹、左下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。入院诊断：便血查因：炎症性肠病？结肠息肉？予蛇毒血凝酶止血、奥美拉唑护胃、双歧杆菌四联活菌片调节肠道菌群等对症支持治疗后，患者腹胀腹痛症状略有缓解，诉仍有大便带血。查血常规：白细胞计数11.05×109/L，血小板计数348×109/L。大便隐血试验阳性。肝功能：总胆红素28.5umol/L。心肌酶：乳酸脱氢酶284U/L。腹部平扫增强CT：1.直肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊；2.盆腔少量积液。肠镜：直肠肿瘤（恶性淋巴瘤？Ca？）。病理肠镜活检：（直肠）印戒细胞癌。腹部B超、胸片未见明显异常。邀普外科会诊，行肛门指检：距肛门约6cm直肠前壁可扪及一质硬肿块，固定，轻压痛，指套退出见血迹。诊断为直肠癌cT4N1M0；认为患者有术前新辅助放化疗指征，建议肿瘤科行术前新辅助放化疗后评估手术指征。与家属交流会诊意见及病情后，家属要求转上级医院进一步治疗，予以办理出院手续。
2 讨论
2.1 发病情况及误诊率
肠道恶性肿瘤以腺癌多见，其中管状腺癌和乳头状腺癌占75%-85%。印戒细胞癌是结肠直肠癌的罕见类型，约占0.01% ～ 2.40%【1】，属于特殊类型的浸润性腺癌【2】，镜下可见大量黏液分泌，但癌的主要成份为弥漫散在细胞内充满黏液、细胞核移位的印戒样癌细胞，占肿瘤的 50%以上，并且几乎没有腺体结构，恶性程度高，预后差。
直肠印戒细胞癌临床表现缺乏特征性，常被延误诊断和治疗。误诊原因主要是病人和医生对直肠癌认识不足，尤其对青年人直肠癌缺乏警惕性，问诊不详，诊断思路狭窄，轻视或遗漏直肠指检，因未发现直肠阳性主观体征只注意多发病、常见病的诊断，忽略癌肿的存在，以致误诊【3】。李峥嵘等统计了河南省商丘市第三人民医院从1996～ 2000年共260例直肠癌病例，其中印戒细胞癌10例，占同期直肠癌的3.8%。文献报道，印戒细胞癌酸性磷酸酶活性比葡萄糖醛酸酶活性高【4】，破坏间质纤维能力和癌细胞分离快，易向肠壁深层周围浸润【5】，且黏液可使癌周组织难以形成纤维包裹，早期容易侵犯浆膜层和周围脏器，出现淋巴结转移，多数患者确诊时已失去根治性切除的机会【6】。据该组资料统计，早期误诊为内痔2例，直肠炎3例，后期误诊为肠梗阻3例，误诊率80%【7】。因此我们要提高对直肠印戒细胞癌的重视，加强医生责任心，做到早诊断、早治疗，提高疾病预后。
2.2干预措施
手术切除是直肠癌治疗的主要方法。张兵等通过对内蒙古医学院附属人民医院普外科62例直肠印戒细胞癌患者的研究，认为早期诊断后予根治性切除术并结合术后辅助放化疗，可改善患者预后【8】。
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2.2.1手术根治术及扩大切除术
禚志明等通过对67例结直肠印戒细胞癌患者不同手术方式的疗效进行比较发现，印戒细胞癌的手术切除和根治性切除率分别为67.1%和52.2%，显著低于其他病理类型结直肠癌。该研究结果显示根治性手术治疗的结直肠印戒细胞癌平均生存期是39个月，显著高于姑息性手术治疗的18个月和未能手术切除患者的10个月。
部分学者认为，适当行扩大切除可减少癌残留，降低术后复发和转移率【9】。但印戒细胞癌多位于直肠，扩大切除有可能被迫实施腹会阴联合切除手术，且目前尚无有效证据证明扩大切除能够延长生存期，故是否应当扩大切除还存在较大争议。
2.2.2术后辅助放化疗
术后尽可能进行辅助治疗：Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌切除术后辅助治疗已成为临床常规治疗模式，但由于印戒细胞癌发病率低，国内外尚无术后辅助治疗对其生存率影响的研究报道。
2.3预后
直肠印戒细胞癌具有侵袭性强、进展迅速的特点，加之印戒细胞癌发病年龄较早，部分医师对于黑便、便血等症状的警惕性不高，导致不能早期诊断，使其发展迅速，占位体积更易增大。且印戒细胞癌病理类型具有高恶性行为【10】，因而较一般腺癌和黏液腺癌浸润更深、更易出现淋巴结转移，出现较高的合并肠梗阻发生率。
禚志明等通过对山东大学齐鲁医院普外科在1992年至2008年收治的 67 例结直肠印戒细胞癌患者随访发现，印戒细胞癌中位生存期约为26 个月。多因素分析结果显示病理类型、有无肠梗阻、手术方式、血管瘤栓、浸润深度、淋巴结转移和术后辅助治疗是影响结直肠印戒细胞癌预后的独立因素【11】。根治性手术切除和姑息性减瘤手术可以有效改善预后【13】。
参考文献：
【1】Kang H，O' Conne l l JB，Maggard MA，et al.A 10-year outcomes evaluation of mucinous and signet -ring cell carci - noma of the colon and rectum[J].Dis Colon Rectum，2005，48（6）：1161-1168.
【2】Kang H，O'Connell JB，Maggard MA，et al.A 10-Year outcomes evaluation of mucinous and signet-ring cell carcinoma of the colon and rectum[J].Dis Colon Rectum，2005，48（6）：1161-1168.
【3】李峥嵘，刘慧，等.10 例直肠印戒细胞癌的误诊分析.中原医刊，2005，32（1）：44
【4】朱梅刚，等.直肠生物学行为组织化学研究.中华肿瘤学杂志，1987，35（2）：350.
【5】顾绥岳，主编.实用外科病理学.第2版.南京：江苏科学技术出版社，1982.141.
【6】 Bittorf B，Merkel S，Matzel KE，et al.Primary signet - ring cell carcinoma of the colorectum[J].Langenbecks Arch Surg，2004，389（3）：178-183.
【7】刘复生.外科病理诊断学.第2版.武汉：湖北科学技术出版社，1997.142.
【8】张兵，王宁.结直肠印戒细胞癌 62例外科手术预后相关因素分析.临床误诊误治.2010，23（5）：425-427
【9】Chen JS，Hsieh PS，Hung SY，et al.Clinical significance of signet ring cell rectal carcinoma[J].Int J Colorectal Dis，2004，19（2）：102-107.
【10】Min BS，Kim NK，Ko T，et al.Clinicopathological features of signet -ring cell carcinoma of the colon and rectum：a case - matched study[J].Hepatogastroenterology，2009，56（93）：984-988.
【11】禚志明，姜兆志，等.结直肠印戒细胞癌与黏液腺癌的临床病理特征及外科治疗比较研究.中国现代普通外科进展，2015，18（2）：99-103.
论文作者:罗翌宵
论文发表刊物:《航空军医》2016年第8期
论文发表时间:2016/6/23
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