1青岛大学医学院；2青岛大学医学院解剖教研室 266100
摘要：目的：探讨PLDD（经皮激光减压术）结合侧隐窝阻滞治疗腰椎间盘突出症的临床机制和疗效。方法：对本院70例腰椎间盘突出的患者，97个椎间盘 ，采用波长为1064nm的ND-YAG 脉冲式激光行PLDD治疗后随机分为两组，每组35例。A组行PLDD治疗后卧床休息，应用脱水/营养神经药物。B组行PLDD治疗后立即予侧隐窝阻滞（得宝松1ml，2％利多卡因2-3ml，NS 6ml，甲钴胺 1000ug）。结果：两组70例腰椎间盘突出的患者，97个椎间盘穿刺成功率100％。采用腰痛疾患疗效评定标准（JOA）〔1〕为评定标准进行评定。术后即刻A组优良率77.14％.B组优良率94.29％. 两组疗效差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，A组优良率80.0％.B组优良率82.86％.两组疗效差异无统计学意义(P>0.05)。结论：PLDD结合侧隐窝阻滞治疗腰椎间盘突出症，治疗方法简单，安全可行，其近期和远期均有满意疗效。有利于患者早期恢复。
关键词：PLDD；结合；侧隐窝阻滞；腰椎间盘突出症
Keywords: PLDD; combine; lateral crypt block; protrusion of lumbar intervertebral disc
PLDD是目前腰椎间盘突出症有效微创治疗方法之一，于1986年成功地用于临床〔2，3〕。此后 PLDD技术在国内外广泛地得到推广。我科自2013年2月～2015年6月应用ND-YAG脉冲式激光对70例腰椎间盘突出症患者，共97 个椎间盘, 行PLDD（经皮激光减压术）结合侧隐窝阻滞治疗.术后随访6月，效果满意，报告如下
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院腰椎间盘患者70例，男44例，女26例，年龄21～68岁，平均47岁；病程3个月～2年，平均6个月。其中单间隙46例，双间隙21例，三间隙3例，以上患者均通过临床症状、体征、CT 及(或) MRI 证实。
1.2 器械及设备
采用ND-YAG脉冲式激光:波长1064 nm，功率0.5～20 W ,光纤直径400 μm，电源为220 V交流电。
1.3 体位与穿刺
主要采用患侧在上侧卧位，常规消毒铺单， C型臂透视下定位。L3-L4，L4-L5椎间盘取后正中线旁开8～12 cm 为穿刺点。L5～S1间隙取后正中线旁开4～5 cm 为穿刺点，利用弯针技术穿刺。影像下定位，经安全三角入路，穿刺针与椎间隙平行；穿刺针经安全三角区到达纤维环时有阻力，进入纤维环时有突破感。穿刺成功后，侧位透视示穿刺针位于中后1/3和中央，正位透视示穿刺针位于对侧小关节内侧缘〔3〕。穿刺成功后，连接400 μm光纤,根据不同患者功率调整在13.5～15 W，脉冲持续与间隔各为1.0 s，拔出穿刺针针蕊，置入光纤，使其露出针尖2 mm～5mm。汽化过程中随时观察患者反应,患者诉腰痛或腹胀或局部热感，或出现腰腿放射痛，暂停操作。一般汽化200-300 J，暂停数分钟，以利散热，每穿刺点给予400-600 J后，在C型臂引导下，调整穿刺针位置，总能量控制在800～1200 J，治疗完毕。A组行PLDD治疗后卧床休息，应用脱水/营养神经药物。B组行PLDD治疗后立即经小关节内缘入路穿刺，有突破感后，回抽无血无液，经侧隐窝注入得宝松1ml，2％利多卡因2-3ml，NS 6ml，甲钴胺 1000ug。拔针按压数分钟无出血，无菌敷贴覆盖，送患者回病房。
3 讨论
腰椎间盘突出症引起腰腿病的致病机制比较复杂，目前认为症状的产生是硬膜囊或神经根受刺激、挤压或牵张，产生缺血、出现炎性反应，从而使敏感性增高，产生疼痛。其致痛原因不但与机械压迫或牵拉有关，也关系到化学性刺激及免疫反应[4]。PLDD技术通过高能量激光气化髓核，形成空洞，利用椎间盘的体积弹性模量体征〔5〕即很小的体积变化，就可以导致较大的压力变化。使椎间盘内压力明显降低，回缩突出的椎间盘，缓解症状。
PLDD术后早期，由于激光在椎间盘内的烧灼，可导致周围组织活性化及水肿。病人可有一定的腰部不适/酸痛等。得宝松等皮质激素类药物可抑制神末梢的兴奋性，改善局部的血液循环，使局部代谢产物易于从血液中带走，减轻局部酸中毒，从而起到消炎作用。利多卡因可阻断疼痛的恶性循环，解除肌肉及血管痉挛，促进代谢，同时利多卡因可抑制氧自由基的增加，对细胞膜钠通道有阻滞作用，使动作电位的产生及传导受抑制，因而降低了能量和氧的消耗[6]。弥可保是一种内源性的辅酶B12 ，参与一碳单位循环，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用。动物实验发现弥可保易于进入神经元细胞器，参与脑细胞和脊髓神经元胸腺嘧啶核苷的合成，促进叶酸的利用和核酸代谢，具有促进核酸和蛋白质合成作用。能促进轴突运输功能和轴突再生。有助于受损伤的神经恢复。侧隐窝注射药物有抗炎，消肿，止痛，松解粘连的作用，适应范围广，对腰椎间盘突出症、神经根粘连、硬膜囊粘连及手术后粘连都有效。
B组病例术毕立即优良率为94.29％，优于A组（77.14％），两组疗效差异有统计学意义(P<0.05)。考虑为PLDD术后立即应用得宝松后达到既减轻突出物的压力、又减少疼痛物质，减轻炎症，改善椎管内微环境有关。术后6月随访，B组优良率为82.86％，较A组（80.00％），两组疗效差异无统计学意义(P>0.05)。考虑PLDD术后椎间盘组织修复是一个逐渐的过程，术后6月，椎间盘突出物能够有效回纳，并维持稳定。[7]9例评价为可的病人考虑为年龄较大，且合并局部骨质增生，椎管狭窄。PLDD结合侧隐窝阻滞治疗虽能缓解一部分症状，但并不能完全解除压迫有关。3例差的病人其中一例为腰椎间盘术后复发病人，病人年龄较大，拒绝手术，要求pldd治疗，效果差的原因考虑为腰椎间盘术后复发周围瘢痕形成，气化效果欠佳，间盘及瘢痕回缩差所致。另2例差的病人考虑为突出物较大，减压不彻底所致。
综上所述，PLDD结合侧隐窝阻滞治疗腰椎间盘突出症，治疗方法简单，安全可行，其近期和远期均有满意疗效。有利于患者早期恢复。
参考文献：
[1] 刘云鹏，骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准 清华大学出版社，2000：246-247.
[2]Choy DS，Ascher PW。Ranu HS,et al。Percutaneous laser disc decompression.A new therapeutic modality.Spine.1992,17:949-956.
[3] Choy DS，Response of Extruded Intervertebral Herniated Discs to Percutaneous laser disc decompression.J Clin laser Med Surg,2001,19;15-20.
[4] 沈云飞，治疗腰椎间盘突出症疗效观察(附84例报告)[J].中华现代临床医学杂志，2005，7(1)：3.
[5] Schenk B ,Brouwer PA,Van Buchem MA.Experimental basis of percutaneous laser disc decompression (PLDD):a review of literature [J].Lasers Med Sci,2006;21⑷:245-9.
[6] 马述士，钟延丰，衡万杰，等。利多卡因保护神经细胞免遭缺血、缺氧损害的实验研究[J].国医学杂志，1986，66(1)：9
[7] 杨茂伟，吕刚，范广宇，等。Nd-YAG激光治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。中国激光医学杂志，2005，11（2）：99-101.
作者简介：
吕胜江 （1973-） 男，主治医师， 青岛大学医学院研究生 研究方向 脊柱外科
论文作者:吕胜江1,金立新2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/27
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