孙建忠 兰 彬 张 戈
泸州市人民医院骨科 四川 泸州 ６４６０００
【摘要】 目的 探讨后－前联合手术治疗难复性下颈椎骨折脱位的临床价值.方法 对３１例难复性下颈椎骨折脱位行后－前联合手术.脊髓功能采用ASIA分级评估,比较损伤节段椎体移位率、Cobb角、椎管侵占率评价复位、减压及内固定情况.结果 肺部感染、吞咽困难各１例,均治愈.随访１２－２４月,无其它并发症.脊髓功能除A 级外均有１－２级恢复.椎体移位率、Cobb角、椎管侵占率术后较术前有显著差异(P＜０．０５);末次随访较术后无明显变化(P＞０．０５).结论 后－前联合手术复位简单,减压彻底,能重建颈椎三柱结构、正常序列及稳定性,防止复位丢失、内固定失败,提高融合率,为脊髓功能恢复创造条件,是治疗难复性下颈椎骨折脱位的理想手术方法之一. 【关键词】 手术;颈椎; 骨折脱位; 难复性; 内固定【Abstract】Objective:Discussthevalueoftheposterior－anteriorsurgerytotreatlowerCervicalspinefracture－dislocationsresetteddifficultly．Methods:AnalyzetheＧdataof３１casesofthistypeofsurgerypatients． SpinalcordfunctionwasevaluatedbyASIA． Reseting,decompressionandinternalfixationwereevaluatedbycomparing３indexesofvertebralbodytranslocationrate,Cobbangleandvertebralcanalencroachmentrate．Results:PneuＧmoniaanddysphagiarespectivelyoccurredin１case,allcured．Duringthefollow－upperiod,noothercomplications,exceptAspinalcordfunctionwasimproved１－２degree．The３indexesofpostoperativemadesignificantdifferencescomparedwiththepreoperative ( P ＜ ０． ０５ ),noapparentdifferencebetweenthoseofthepostoperativeandthelastfollow－up(P＞０．０５)．Conclusions:Thissurgeryhasmanyadvantages,suchasresettingsimplery,deＧcompr【eKsseiynwgotrhdosro】ughandsoon．Itisoneoftheidealsurgeryforthistypeofpatients． Surgery;Cervicalspine;Fracture－dislocations;Difficulttoreset;Internalfixation 【中图分类号】R６８１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０８１０－０２
目前多主张尽早手术治疗,但对手术解锁复位、减压、固定的方法仍存广泛的争议[１].本文回顾分析２０１０年１２月－２０１４年１２月采用后前联合手术治疗难复性下颈椎骨折脱位３１例,探讨其临床价值. １ 资料与方法１．１ 一般资料 本组３１例,１９－６７岁,男２０例,女１１例.交通伤１６例,坠落伤９例,重物砸伤５例,摔伤１例;多发伤１７例.C３－４１例,C４－５９例,C５－６１６例,C６－７５例.椎体移位率２５－９５％,Cobb角－３°至＋３８°(后凸为＋),椎管侵占率７．２－８０．４％;椎体骨折１８例,棘突骨折１０例,椎板骨折７例,关节突骨折５例,椎间盘破裂２１例.脊髓功能A 级６例,B级９例,C级１１例,D级５ 例.术前颅骨牵引均未能复位,伤后手术３天内１８例,３天至２周９例,大于３ 周４例. １．２ 手术方法 一)后路手术:颈椎后正中切口完成显露,纵向牵拉脱位节段上下棘突使交锁的关节突张开,撬拔复位,若复位困难,则切除下位颈椎的部分上关节突便于复位,复位成功后C臂透视下个体化植入后路内固定(侧块或锥弓根)螺钉、准备好植骨床、减压、融合、固定.二)前路手术:颈前右侧横切口完成显露,C臂定位,切除损伤椎间盘或骨折椎上下椎间盘,以颈长肌内缘为界切除骨折椎体彻底减压.在上下椎体骨性终板间植入充填自体松质骨的钛网或髂骨块,自锁颈椎前路钛钢板固定.
１．３ 围术期处理 ①保持呼吸道通畅,必要时气管插管、切开,维持氧浓度在４０％、PaO２ ＞９０mmHg、PaCO２ ＜４５mmHg.② 纠正休克,维持血压＞９０/６０mmHg.③８h内的脊髓损伤甲强龙冲击治疗.④窦性心动过缓者用沙丁胺醇等.⑤急诊颅骨牵引,完善各项检查及全身综合评估,择期手术,围术期规范使用抗生素.⑥防止并发症,尽早功能锻炼.术后及术后每３月复查X片, 术后及末次随访复查MRI.记录椎体移位率、Cobb角、椎管侵占率、脊髓功能ASIA 分级及并发症等. １．４ 评价方法 术前、术后及末次随访采用脊髓功能ASIA 分级评价.比较术前与术后及末次随访椎体移位率、Cobb角、椎管侵占率,评价复位、减压及固定情况.采用SPSS１１．０统计软件进行数据分析,计量资料的数据以均数±标准差(X±s)表示,手术前后椎体移位率、Cobb角、椎管侵占率采用配对t检验, 以P＜０．０５为差异有统计学意义.
２ 结果手术时间３．０－４．５h,出血量４５０－８００ml.切口一期愈合,肺部感染、吞咽困难各１例,均治愈.颈椎前后内固定位置良好,无椎动脉及脊髓、神经医源性损伤.随访１２－２４月无其它并发症.术前及末次随访脊髓功能ASIA 分级(见表l),６例A 级者均无好转,但截瘫平面均有不同程度下降,上肢感觉、运动功能明显改善;其余分级者均有１－２级恢复,恢复程度与术前分级有明显相关性,术前损伤轻的恢复的可能性明显增加.术前、术后及末次随访损伤节段椎体移位率、Cobb角、椎管侵占率(见表２).术后椎体移位率、Cobb角、椎管侵
表１ ３１例患者术前及末次随访脊髓功能ASIA 分级情况(例)
占率较术前有显著差异(P＜０．０５);末次随访三者较术后无明显变化(P＞０．０５),所有植骨均融合.典型病例见图１－２. ３ 讨论３．１ 治疗原则 下颈椎骨折脱位时颈椎失稳,骨折块瞬时撞击压迫,脊髓出血、水肿致患者处于高危临界状态,脊髓损伤程度和范围随时变化或恶化,下颈髓损伤可能进展为高位颈髓损伤,积极有效的围手术期处理和手术治疗非常必要[２].下颈椎骨折脱位共分为四度,II度以上者均伴有严重的三柱韧带损伤,无论伴与不伴脊髓损伤均有明确的手术指征[３];伴脊髓损伤者按CAB的原则治疗,优先保障呼吸循环功能、挽救生命;同时保持颈椎稳定防止脊髓二次损伤,用甲基强的松龙防止脊髓继发性损伤,抢救残余脊髓神经功能;随后尽早手术彻底减压,恢复脊柱序列和生理曲度,重建力学稳定,为脊髓恢复创造有利条件.
３．２ 手术时机及术式选择 下颈椎骨折脱位时颈极度不稳定,妥善处理呼吸道并发症非常困难,在高热或肺部感染未发生前积极手术内固定对改善呼吸功能及全身情况至关重要[５].本组伤后３天内手术１８例,３天至２周手术９ 例,大于３周手术４例. 对难复性下颈椎骨折脱位,后路复位时椎间盘突出有可能对颈髓造成进一步压迫;单纯前路手术通过椎体撑开并加大后凸角度来解除关节突交锁,复位困难且存在过度牵张导致脊髓损伤的可能[６];本研究把单纯前、后路手术不能彻底减压、满意复位及不能维持颈椎稳定性者列为手术指征:①伴发育性椎管狭窄或后纵韧带骨化者;②损伤节段前、后方都有致压物者;③严重颈椎三柱损伤者;④陈旧性颈椎骨折脱位者.禁忌症为:①伴有颈椎间盘突出者;② 不能耐受手术者.
３．３ 后前联合手术的优点及注意事项 笔者认为该手术的优点:①易复位,复位后脊髓有向后的缓冲空间,可减少前路操作引起的脊髓再损伤;②后路复位固定后可减少翻转体位时脊髓再损伤.③能对脊髓３６０°减压、冲洗、降温,清除内毒素,减少继发损害;④能重建颈椎三柱结构及力学稳定性,术后应力三柱分担,能防止畸形复发和继发神经损害,融合率高,失败率低.⑤与分期前后手术相比可缩短疗程,减少脊髓变性,减轻患者的精神和经济负担,效果更好;与一期前－后－前手术相比可缩短麻醉及手术时间,减少改变体位导致的脊髓损伤,降低伤口污染和感染机率.本组术后及随访结果证明后前联合手术复位减压理想,脊髓功能恢复较好.术中应注意:①尽可能经鼻插管全麻并缝合固定,在颅骨牵引下手术,麻醉、改变体位、手术时勿过度屈伸颈部;②根据损伤类型、局部解剖、术前CT三维重建、现有条件及对不同技术的熟悉程度来选择和设计个体化的固定方式以减少椎动脉及脊髓损伤的机率.③彻底止血、通畅引流,在植骨稳定时于钛网或植骨块侧方开槽避免椎管内及创口内血肿形成压迫刺激脊髓、气管,导致脊髓神经损伤、瘫痪及气管痉挛窒息死亡;术后严密观察,对伤口渗血、引流不畅伴呼吸困难或脊髓损伤进行性加重者立即扩创探查. 总之,后－前联合手术是治疗难复性下颈椎骨折脱位的理想手术方法之一,但手术创伤大、出血多;如何个体化后路置钉保护椎动脉及脊髓对术者来说是很大的挑战;本组病例较少,中短期效果理想,远期疗效还需病例积累和长期随访.
参考文献[１] 郭超峰,张宏其,刘金洋,等．I期后、前路手术治疗伴关节突交锁的颈椎骨折脱位[J]．中华创伤杂志,２０１４,３０(８):７７４－７７７． [２] 刘立岷,宋跃明,刘浩,等．后－前路联合手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突交锁[J]．中华创伤杂志,２００７,２３(１):２５－２８． [３] SchneiderPS,BouchardJ,Moghadam K,etal．Acutecervicalfracturesina[nkylosingspondylitis:anopportunitytocorrectpreexistingdeformity [ J]．Spine,２０１０,３５(７):E２４８－２５２． ４] 李慎松,梁军．下颈椎骨折脱位的手术治疗[J]．颈腰痛杂志,２０１３,３４(２):[ １１８－１２０． ５] 李响,关骅．难复性下颈椎骨折脱位的手术入路选择[J]．海南医学,２０１０,２１(１):５０－５３．
论文作者:孙建忠 兰彬 张戈
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/7
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