山东大学附属山东省立医院神经外科 山东济南 250021
摘要：为探究单次肌松药全身麻醉下进行神经外科手术的可行性，选取ASA Ⅰ～Ⅱ级全身麻醉下进行神经外科手术患者60例，随机分为阿曲库铵组（A组）和琥珀酰胆碱组（S组），每组各30例。麻醉诱导后停用肌松药，全程仅用得普利麻、瑞芬太尼静脉泵注维持电脑双频指数（BIS）麻醉。观察两组麻醉药用量、肌松恢复时间、术中体动次数、气道压、拔管时间、残余肌松发生率、拔管时间及外科麻醉评分。
关键词：神经外科手术；神经肌肉阻滞药；全身麻醉
单次肌松药全身麻醉下进行神经外科手术的可行性随着神经外科的发展，开颅手术对麻醉的要求越来越高。由于术中唤醒、脑功能区定位和患者配合等要求，已经有学者尝试在无肌松药、无气管插管的条件下进行神经外科手术。显然，没有气道保障的麻醉方法存在严重的安全隐患。那么，气管插管下的全身麻醉能否不用肌松药呢，本试验拟对常规开颅手术患者诱导后停用肌松药，探究单次肌松药全身麻醉下进行神经外科手术的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年3~9月ASA Ⅰ～Ⅱ级神经外科成年手术患者60例，将其随机分为阿曲库铵组（A组）和琥珀酰胆碱组（S组），每组各30例。两组年龄分别为（41.5±17.9）岁和（43.7±16.2）岁；体重分别为（64.6±14.7）kg和（62.6±11.5）kg；男女比例分别为16/12和15/14。颅内高压、神志不清、用过镇静药和手术入路影响脑电双频指数（BIS）监测者均不在观察之列。术前常规肌注鲁米那钠0.1 g，盐酸戊乙奎醚1 mg。手术种类见表1。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），有可比性。本课题经医院伦理委员会批准并签署知情同意书。
1.2 方法
安置无创血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、BIS（Philips intellivue MP50多功能监护仪），左前臂安置肌松监测仪（TOF-Watch SX，Organon Ltd.，Ireland）。面罩吸氧去氮后，静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg，患者意识消失后以频率2 Hz，50 Ma电流进行首次四个成串刺激（train-of-four stimulation，TOF），以肌颤反应高度为基础值，然后用得普利麻1.0～1.5 mg/kg（阿斯利康公司），阿曲库铵0.05 mg/kg预置，3 min后用芬太尼3～4 μg/kg，琥珀酰胆碱100 mg（S组）或阿曲库铵0.5 mg/kg（A组）诱导插管，间歇正压通气保持（EtCO2）25～35 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），术中监测TOF直到T4/T1>0.9或恢复至基础值。术中以得普利麻、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，100409）静脉泵注，维持BIS值在30～60之间。拔管标准：TOFr（T4/T1）>0.9或恢复到基础水平，自主呼吸频率>12次/min，潮气量>6 mL/kg，脱机SpO2>90%且BIS≥70。如发生术中体动，给予阿曲库铵25 mg静脉注射作为补救，术中出血使红细胞比容（HCT）<24%、术后不能拔管者退出观察。
记录患者的手术时间、得普利麻、瑞芬太尼使用量、体动次数、残余肌松发生率（定义为TOF<90%），拔管时间（从停药至拔除气管插管），每15分钟记录平均气道压直到手术结束。术后由外科医师进行麻醉效果评分：1分为效果满意，2分为良好，3分为效果不佳，4分影响手术进行。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
A组2例患者因失血过多，S组1例患者因外科原因需带气管插管回ICU，退出观察，共57例患者完成试验。两组患者单次使用肌松药后均无需再用，顺利完成手术。术中两组患者手术时间、气道压、静脉麻醉药用量、体动次数、呛咳次数、拔管时间和外科麻醉评价比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表2。S组2例患者在摆体位时（俯卧位）出现一过性呛咳，因手术尚未开始未做处理，以后未再出现。
3 讨论
常用的肌松药分为去极化、非去极化两类。试验中，两组患者分别使用了两类肌松药中的一种。结果显示，不论单次使用哪一类肌松药，都可以保证安静的术野和正常的机械通气。说明单次使用肌松药后，仅用得普利麻、瑞芬太尼静脉泵入，即可达到镇静、镇痛、术野平静的外科要求，气管插管后不再需要肌松药。大多数情况下，手术医师并不关心患者是否使用了肌松药，只要术野安静，外科麻醉评分均为优良。据此推知：在这一麻醉深度下，即使不用肌松药，患者的神经肌肉接头信息传导保持正常，患者也不会发生体动，从而使神经外科手术顺利进行。
BIS值是常用麻醉深度监测方法中较为可靠的一种。BIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，能很好地监测麻醉深度中的镇静成分。Milne等和Myles 等的研究显示，BIS监测不但能够指导精确地使用麻醉药，同时还能确保患者术中无知晓、术后无记忆。试验患者全程采用BIS监测，主要是为了保证手术过程中麻醉深度的平稳一致，同时，也是为了探究达到这样的麻醉深度所需的普利麻和瑞芬太尼剂量。结果显示，这组数据是的普利麻70.5～72.5 μg/（kg?min），瑞芬太尼 0.15～0.16 μg/（kg?min）。维持试验患者的BIS在30～60，是常规全身麻醉的基本要求和推荐深度，在此深度下，患者既无术中知晓，也不会因麻醉过深造成中枢抑制，对神经系统的影响与其他全身麻醉方式没有差别。
过去曾有人试验在神经外科手术中不用肌松药，发现单纯瑞芬太尼可减少外科刺激引起的身体运动，但不能使患者保持完全无体动。本试验联合使用得普利麻与瑞芬太尼，有效强化了瑞芬太尼的作用，达到了神经肌肉非阻滞状态下患者无体动的目的。
常规神经外科麻醉是全程多次使用肌松药的。反复使用肌松药存在致命的副作用，手术过程中，由于肌肉瘫软掩盖了患者可能的体动，易于发生麻醉深度不足、术中知晓、组胺释放等现象；术后又会引起呼吸抑制、苏醒延迟、肌松残余等问题，特别是长时间的手术。常规全身麻醉后的残余神经肌肉阻滞发生率很高，术中即使只用中效肌松药，肌松残留率仍高达30%～40%以上。与常规不同的是，单次使用肌松药的患者在手术进行初期，神经肌肉传导就已恢复正常。肌松监测结果显示，A组在（56.5±15.5）min、S组在（10.4±3.5）min后肌松作用消失，这保证了患者在手术结束后肌张力完全恢复，即残余肌松发生率为零。其优点是显而易见的：第一，患者能够及时拔除气管插管，上呼吸道和气管活动协调性正常，不会发生呕吐误吸或通气不足；第二，患者术中肌张力正常，可配合各种神经功能定位；第三，术毕不需要使用肌松拮抗药，节省了麻醉费用。
S组2例患者在麻醉诱导后摆体位时发生了轻微呛咳，未做处理自行停止。考虑是患者在体位变动特别是搬动头部时，气管插管位移刺激气管引起的。在术毕拔管阶段也发现，即使是在BIS值低于60的麻醉深度下，刺激气管也会引起咳嗽反射。这说明常规的全麻镇静深度不能完全抑制患者的呛咳反射。为防止术中呛咳引起的颅内压升高，无肌松状态下不宜进行刺激咽喉、吸引气管等操作。
本组患者全部用间歇正压通气方式维持呼吸，术中气道压力始终维持在13 cm H2O左右，试验中未发现任何人机对抗现象，考虑这是异丙酚复合瑞芬太尼静脉输注引起的呼吸抑制作用。Moerman等给无痛结肠镜检查的患者使用瑞芬太尼，若以0.125 μg/（kg?min）的速度输注2 min后再以0.05 μg/（kg?min）维持，可造成84%（16/19）的患者呼吸抑制；本试验瑞芬太尼用量[0.15～0.16 μg/（kg?min）]远大于Moerman的用量，与异丙酚合用，这应该是机械通气未受干扰的主要原因。
总之，单次肌松药气管插管后不再使用肌松药，可维持较好的开颅手术条件，保证安全的气道畅通和机械通气，单次肌松药全身麻醉下进行神经外科手术是完全可行的。
参考文献：
[1]Carrabba G，Venkatraghavan L，Bernstein M.Day surgery awake craniotomy for removing brain tumours：technical note describing a simple protocol[J].Minim Invasive Neurosurg，2008，51（4）：208-210.
[2]Myles PS，Leslie K，McNeil J，et al.Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia：the B-Aware randomised controlled trial[J].Lancet，2004，363（9423）：1757-1763.
论文作者:杨洪安,丁锋
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/18
标签：患者论文; 芬太尼论文; 手术论文; 气管论文; 神经论文; 全身论文; 外科手术论文; 《健康世界》2016年第11期论文;