（永济市城东街道社区卫生服务中心 山西 永济 044500）
【摘要】 目的：分析影响胫骨平台骨折手术疗效的相关因素，总结治疗经验。方法：2009年2月～2014年12月，医院骨外科收治胫骨平台骨折87例，据伤情选择合适的术式治疗。结果：患者关节面复位效果均较好，复位效果评分10-18分，临床愈合时间10～14周，平均（12±2）周，骨性愈合时间5～8个月，X平均（6.4±1.0）个月；术后关节功能评分：57～94分，平均（80±5）分，不同类型骨折评分差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后并发率仍高达10.34%，二次手术率为17.24%。结论：胫骨平台骨折手术疗效影响因素较多，选择适分型、改良手术入路、选择合适的内固定、避免盲目保留膝关节是关键，术后还需积极预防并发症。
【关键词】 胫骨平台骨折；疗效；影响因素
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）36-0121-02
胫骨平台骨折（Tibial plateau fractures，TPF）是临床常见关节内骨折，发约占全身骨折的1%，约占老年人全身骨折的8%～10%，近年来因社会环境变化，发病率显著上升[1]。胫骨平台解剖结构复杂，TPH预后影响因素较多，整复难度大、内固定不稳定，并发症发生风险较高，选择合适分型、改良手术入路是确保手术疗效的关键[2]。本次研究试分析影响胫骨平台骨折手术疗效的相关因素，总结治疗经验。
1.资料及方法
1.1一般资料
2009年2月～2014年12月，医院骨外科收治胫骨平台骨折87例，其中男72例、女15例，年龄34～71岁、平均（40.4±11.6）岁，左侧44例、右侧40例、双侧3例。周围组织合并伤：腓骨损伤18例、半月板损伤11例、交叉韧带损伤9例、副韧带损伤3例，均伴有不同程度软组织挫伤、血管与神经损伤。开发性骨折77例，闭合性骨折10例。三柱分型：一部分骨折12例、二部分骨折44例、三部分骨折20例、四部分骨折11例。
1.2方法
术前明确诊断，开放性手术，行急诊手术，清创，给予外固定、临时性牵引。硬膜外麻醉，据解剖类型，选择内侧柱、外侧柱或后侧柱入路。如对于Schatzker Ⅰ～Ⅲ类切未伴有其他组织损伤者，可给予微创手术治疗，若为SchatzkerⅣ、Ⅴ类骨折，清除积血、碎骨片，细致检查是否合并有韧带、半月板损伤，再考虑是否采用手术治疗，若为Ⅴ、Ⅵ类但移位不明显骨折，可以骨刀整复，若移位、塌陷较明显，可于皮质处入路抬高关节面，后以克氏针临时固定。对于粉碎性骨折，取自体或异种骨移植，或以钢板内固定。术后抬高患肢，常规应用抗生素，持续引流，落实早期康复训练，6周后可除去外固定，10～12周行X线检查评估骨折愈合效果，若合并粘连，行粘连松解术。
1.3 统计学处理
数据资料以EXCEL录入，转SPSS18.0软件处理，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以数（n）与率（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
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2.结果
患者关节面复位效果均较好，复位效果评分10-18分，关节面塌陷均基本消失，无成角畸形，踝部宽度达到或接近正常水平。患者临床愈合时间10～14周，平均（12±2）周，骨折处无压痛、叩击痛，局部活动正常，X线提示骨痂形成、骨折线模糊，可基本无扶持下床活动，但步行尚不算远，骨折两端无变形，骨性愈合时间5～8个月，X线复查骨折线基本消失，平均（6.4±1.0）个月。
术后关节功能评分：57～94分，平均（80±5）分，其中单纯压缩性骨折5例（88±3）分，单柱骨折（80±6）分，双柱骨折（79±9）分，三柱骨折（74±6）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
术后发生并发症9例，其中暂时性精神障碍3例、关节僵硬2例、术后粘连1例、切口感染1例、1例Schatzker Ⅱ型骨折患者并发骨不连，1例内固定失败，其余患者均未见关节退行性改变。
12例患者行二次手术，5例为内固定取出术、2例切口感染组织清除术、5例关节粘连松解术。
3.讨论
胫骨平台骨折手术整体疗效较好，本组患者关节面整复效果均较好，除少部分病例外多数患者均在预期时间内达到临床愈合、骨性愈合，多数患者膝关节功能可满足日常生活。但需注意的是，本组患者术后并发率仍高达10.34%，二次手术率为17.24%，提示手术仍存在失败风险，并非所有的患者均可获益。
刘莅彤等膝以关节功能评分评价手术治疗356例胫骨平台骨折患者临床疗效，进行多因素Logistic回归分析，结果显示骨折类型、膝关节周围合并伤、复位情况、术后并发症、术后康复情况均为胫骨平台手术效果的独立影响因素，其它研究也大体与此相似[2-3]，本次研究中不同分型患者膝关节功能水平差异具有统计学意义（P＜0.05）。此外，还有报道称切开复位内固定治疗胫骨平台骨折，单踝骨折术后恢复更理想，可能与单踝骨折开展康复训练更方便有关。提示胫骨平台手术疗效影响因素较多，不仅与伤情、手术治疗本身有关，还与术后护理、康复等因素有关。
众所周知，骨折粉碎程度越重，复位固定越困难，但沈碧城等研究认为初始胫骨平台塌陷程度与术后功能恢复无显著相关性，其认为合理的有效的复位后，再次塌陷风险较小，塌陷已不是患者预后主要影响因素[4]。本次研究也证实了这一点，患者复位效果均较满意，关节面塌陷基本消失。笔者认为塌陷高度对预后影响不显著，尽可能保证无成角畸形、恢复正常踝部高度是关键，这有助于恢复正常的肢体功能，利于术后肢体平衡，方便术后康复训练。术后再次塌陷不会导致的严重的功能障碍。
胫骨平台骨折内固定存在失败风险，有报道称内固定失败与骨折严重程度有关，但笔者认为这可能是手术入路、内固定方法选择不当所致。手术入路、内固定方法的的选择直接影响切口大小、术中出血量、医源性损伤程度、骨折端稳定程度，进而影响术后恢复[5]。目前，临床上用于内固定治疗胫骨平台方法较多，改良双钢板法、微创内固定系统应用较普遍，固定效果好，对于某些特殊患者给予必要的辅助固定，有助于降低内固定失败风险。最后，需注意的是，因避免盲目保留关节，对于极严重的胫骨平台骨折手术需慎重。
综上所述：胫骨平台骨折手术疗效影响因素较多，选择适分型、改良手术入路、选择合适的内固定、避免盲目保留膝关节是关键，术后还需积极预防并发症。
【参考文献】
[1]吕厚山.膝关一.外科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2006:1193.
[2]刘晓东，王晓光，许光辉等.胫骨平台骨折手术疗效影响因素的探讨[J].中国实用医药，2011，6(22):35-36.
[3]刘莅彤，郝健华，刘红姝.胫骨平台骨折手术疗效影响因素分析[J].实用骨科杂志，2014，20(4):318-320.
[4]沈碧城，舒辉威.胫骨平台骨折43例手术治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(2):164-165.
[5]朱礼乐，吴志峰，陈振通等.三柱分型对复杂胫骨平台骨折治疗的临床指导意义[J].亚太传统医药，2013，9(6):123-125.
论文作者:景哲峰
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期
论文发表时间:2016/5/9
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