杭州市萧山区南阳街道卫生服务中心 浙江 杭州 311227
【摘要】本文根据某卫生服务中心开展的社区护理服务内容，通过对十几项服务项目的分析、统计来求证社区护理服务对社区老人的医疗需求、慢性病管理的作用。通过对社区护理满意度等项目进行评估，以了解日后社区护理服务的真实需求及可行性，为社区老年慢性病的综合管理提供基础参考数据。
【关键词】社区护理；慢性疾病；管理；康复
【中图分类号】09 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-413-02
1资料与方法
1.1基本资料本课题以某社区
老年服务中心为主要的护理干预单元，通过社区护理的服务延伸进行专项试点，在知情、自愿的原则下共入组100例，随访时间为2012年2月—2014年12月，平均随访年限为（24±6）个月。由于随访时间较长，导致失随访和资料不全，部分患者流失，最后进入统计的有80例，男30例，年龄（70±4）岁，女50例，年龄（68±3）岁。慢性病主要为高血压、冠心病、2型糖尿病，由于课题设计缺陷，文化背景、经济状况未做调查。
1.2方法
1.2.1建立数据库评估录入社区随访者的一般情况、慢性病诊断、康复需求和随访资料，老年人定义为凡在社区≥60岁的社区人群。慢性病定义：以在二、三级医院住院的出院诊断为准，病种为高血压、冠心病、2型糖尿病。排除标准：排除急性心肌梗死3个月内、不稳定性心绞痛、心功能Ⅲ级（纽约心功能分级）、酮症酸中毒、高渗昏迷、严重低血糖、严重感染患者。
1.2.2评分按照“知情、同意、自愿、免费”的原则对入组前和入组后2年均进行评分评估：（1）社区健康指导需求评分表、自测量表。（2）社区健康监测评分表。（3）社区护理服务项目评分表。（4）社区护理满意率评分表。（5）社区护理对慢病管理康复的评分表。（6）社区市民生活量表：生活质量评价量表和生活满意度质量。
1.3统计学处理所有数据应用SSPS17.0进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1社区健康指导服务需求评估从表1中可见入组前后运动锻炼、老年保健、营养指导、电话健康咨询对比差异均有统计学意义（均P<0.05），而心理护理咨询、免疫护理指导对比差异均无统计学意义（均P>0.05）。
2.2社区护理延伸对社区健康监测的效率评估从表2中可见慢性病建档率、慢性病管理率、健康小屋参与率、家庭访视率、健康体检率在入组前和入组后对比差异均有统计学意义（均P<0.05）。
2.3社区护理延伸对护理服务质量的评估从表3中可见社区护理对用药安全指导、护理指导、家庭病床服务、就诊分类指导、康复护理指导、慢性病管理服务、上门送药护理、临终关怀服务的统计对比差异均有统计学意义（均P<0.05）。
2.4社区护理整体意义评估从表4中显示入组前后社区慢病人群对社区护理需求、社区护理指导、社区护理管理和社区护理满意的对比差异均有统计意义（均P<0.05）。
3讨论
3.1社区护理工作模式可行性和实用性评价开展社区护理工作模式具有可行性和实用性。经两年的社区护理历程和延伸，表1和表2提示医院护理服务项目的下沉，均得到社区老年市民的认可，尤其是对社区服务从以医院护理为中心转向以社区、家庭护理为中心，从慢性病护理转向亚健康护理，建立健康人群护理的工作模式打下了良好基础，这也符合当代循证护理的四大要求，符合最佳证据、护理专业经验、患者需求和情景的原则，是开展社区护理工作的技术基础。
3.2社区护理的质量认可度和满意度评估社区护理质量的认可度和满意度均呈正相关性，主要通过过程质量和结果质量来评估社区护理，通过不定期评分测定来监控社区护理质量，求证社区市民的对社区护理认可和满意。从表3和表4的数据分析可知，开展社区护理工作是远离医院进行的独立的护理服务，护士技术素质是完成社区护理工作的关键，而心理护理、临终关怀虽然有差异，但真实护理和临床实践中未体现出实用意义。由于护理的技能和认识不足及沟通技巧缺乏等相关因素，导致临终关怀未得到社区居民的认可。
3.3社区护理对管理慢性病康复的价值如何在社区开展慢性病康复的管理，提升慢性病一、二级预防干预的真实效果，是提升社区慢性病管理的重要手段。经过社区护理的实施可见慢性病管理率明显上升，具有实用意义。表3可见社区护理确实能加强慢性病管理，提升慢性病治疗的质量，增加治疗依从性，减少慢性病复发率和住院率。同时在家庭医生的指导下配合完成慢性病的管理也是提高社区护理工作的关键。
3.4社区护理存在的问题（1）护士专业技术的考核、督查机制尚未完善，相关专业培训未到位，目前主要问题集中在以医院为中心的结构质量和过程质量管理，因此，如何更好的提升社区护理技能和质量是今后社区护理成功开展的关键之一。（2）要加强护理多学科知识的学习，更新知识，及时跟上二、三级医院慢性病诊治及慢性病管理要求，更好地配合完成家庭医生的医嘱和随访，确保一、二级疾病预防的真实性。
结束语
综上所述，本调研通过转变社区护理服务模式，经过2年多的追踪随访社区护理工作现状的改变，从以医院为中心到以社区、家庭护理为中心，从疾病护理到亚健康护理。针对健康人群开展护理，是医疗模式的转变，是社区人群的现实需求，这为改变医护人员思想观念，更好地创建健康社区、卫生社区、文明社区增加实践参考，并将其量化，使得社区卫生服务占据更加重要的位置。
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论文作者:王丽琴
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/30
标签：社区论文; 慢性病论文; 意义论文; 统计学论文; 质量论文; 评分论文; 需求论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第7期论文;